Terapia psicológica
Sociedad Chilena de Psicología Clínica
sochpscl@entelchile.net
ISSN (Versión impresa): 0716-6184
CHILE
2007
Guillermo A. González Campillo / Marco Antonio Sánchez Pichardo / Claudia Sánchez
Bravo / María Eugenia Gómez López / Francisco A. Morales Carmona
EFICIENCIA DE LA DERIVACIÓN AL SERVICIO DE PSICOLOGÍA, DENTRO DE UN
PROGRAMA HOSPITALARIO DE PÉRDIDA GESTACIONAL RECURRENTE.
Terapia psicológica,
diciembre, año/vol. 25, número 002
Sociedad Chilena de Psicología Clínica
Santiago, Chile
pp. 199-204
Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
Efi ciencia de la Derivación al Servicio de Psicología, dentro de un
Programa Hospitalario de Pérdida Gestacional Recurrente.
Effi ciency of the Referral to the Psychological Services Department within a Hospital
Program for Recurrent Gestational Losses
Guillermo A. González Campillo
Marco Antonio Sánchez Pichardo*
Claudia Sánchez Bravo*
María Eugenia Gómez López*
Francisco A. Morales Carmona**
Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinoza de los Reyes, México.
(Rec: 31 de agosto 2007 - Acept: 31 de octubre 2007)
Resumen
El objetivo del estudio fue valorar a pacientes con pérdidas perinatales remitidas y no al Departamento de
Psicología, para determinar si es efi ciente el proceso de derivación a la psicoterapia de grupo. Se hizo un
estudio con 140 pacientes; 95 pasaron a psicoterapia y 45 no. La validez estadística se determinó con la
prueba no paramétrica de Wilcoxon. Se aplicó el CGS de Goldberg, el IDARE de Spielberger y la EAMD
de Zung. De las pacientes caso valoradas con el Idare Rasgo-Estado, 70% son derivadas a grupo terapéutico;
con el CGS 80% y con la EAMD, 62%. Un poco más de la mitad de aquellas detectadas como no caso a
través del EAMD, y el IDARE, entran a psicoterapia; con el CGS, casi 90%. Los resultados muestran una
alta efi ciencia en la captura de pacientes con problemática emocional signifi cativa, siendo un poco menor
en la depresión.
Palabras clave: Pérdidas perinatales, psicoterapia, derivación.
Abstract
The objective of the study was to evaluate patients with perinatal losses referred and not referred to the
Psychology Department to determine the effi ciency of the referral process to group psychotherapy. The study
was carried out with 140 patients; 95 were referred to psychotherapy, while 45 were not. Statistical validity
was determined using Wilcoxon’s Matched Pairs Test. The instruments assessed were Goldberg’s General
Health Questionnaire (GHQ), Spielberger’s State Trait Anxiety Inventory (STAI), and Zung’s Self-Rating
Depression Scale (SRDS). The analysis showed that from the case patients, 70% of those evaluated with
the STAI were referred to group therapy, as were 80% of those evaluated with the GHQ, and 62% of those
evaluated with the SRDS. Slightly more than half of those detected as non-case patients with the SRDS and
the STAI entered psychotherapy; as did 90% of those evaluated with the GHQ. The Results show a high
effi ciency in the referral of patients with signifi cant emotional problems, although with slightly inferior
results in the case of depression.
Key words: Perinatal losses, psychotherapy, referral.
*
Psicólogo investigador adscrito al Depto de Psicología del Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes. (INPerIER). Dirección: Montes
Urales 800. Col. Lomas de Virreyes. C.P. 11000. México D.F. Tel: 55-20-99-00. Ext. 147.
*
Jefe del Depto de Psicología. (INPerIER)
Correspondencia a: Guillermo A. González Campillo, Montes Urales 800. Col. Lomas de Virreyes. C.P. 11000. México D.F. Tel: 55-20-99-00. Ext. 147.
E-mail: gagoncamp@yahoo.com
TERAPIA PSICOLÓGICA
2007, Vol. 25, Nº 2, 199-204
Copyright 2007 by Sociedad Chilena de Psicología Clínica
ISSN 0716-6184 (impresa) · ISSN 0718-4808 (en línea)
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GUILLERMO A. GONZÁLEZ CAMPILLO / MARCO ANTONIO SÁNCHEZ PICHARDO
CLAUDIA SÁNCHEZ BRAVO / MARÍA EUGENIA GÓMEZ LÓPEZ / FRANCISCO A. MORALES CARMONA
TERAPIA PSICOLÓGICA 2007, Vol. 25, Nº2, 199-204
Introducción
El Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa
de los Reyes" (México, DF), es una institución de cuarto
nivel de atención, dedicada principalmente a la investiga-
ción sobre todo lo relacionado al fenómeno reproductivo.
Para tal efecto está organizado en clínicas de especialidad,
siendo algunas de ellas la de climaterio, embarazo de alto
riesgo, esterilidad, pérdida recurrente del embarazo, etc.;
las madres que han tenido pérdidas perinatales y están
siendo atendidas en el Instituto, pueden presentar abru-
madora vergüenza por no haber podido dar a luz a un niño
sano, o culpa por no haber cuidado bien al que se murió, o
ambas, como lo señala la literatura sobre el tema (Palacios
& Jadresik, 2000).
A nivel asistencial, el Departamento de Psicología se
ha ubicado en cada uno de los programas médicos y se ha
abocado a atender las reacciones emocionales y proble-
mática psicológica de las pacientes del Instituto a fi n de
coadyuvar a su atención integral y favorecer la adherencia
a sus tratamientos. Ante tal situación ofrece psicoterapia de
grupo a mujeres con las características antes descritas y esto
da oportunidad, en el caso de las pérdidas perinatales, de
analizar y atender sus reacciones emocionales y procesos
de elaboración de duelo.
Aunque la fi nalidad de todo servicio psicológico es que
logre prestarse a la mayoría de la población necesitada, esto
no siempre se logra ni se conoce; los recursos humanos y
físicos no siempre son los óptimos en las instituciones; en
cambio, la demanda sí puede llegar a saturar el servicio
por períodos cortos o largos y esto implica la necesidad de
establecer prioridades, además de saber si se está atendien-
do a la población más necesitada. Cálculos estimativos en
un año de actividades, han mostrado que de las pacientes
derivadas al programa de pérdidas perinatales del servicio
de psicología, alrededor del 31% no llegan, y de las que
llegan, 24% no ingresa a grupo por varias razones descono-
cidas; tampoco se conoce su estado emocional de manera
objetiva, que justifi que una investigación más específi ca del
fenómeno, para poder cumplir con la fi nalidad del servicio
mencionada más arriba.
En el trabajo interdisciplinario institucional, la importan-
cia de hacer una adecuada derivación es señalada en muchos
de los cursos de formación académica y también en la litera-
tura clínica sobre el tema (Beltrán-Baquerizo, 2003), para que
el paciente llegue al servicio al cual fue remitido y se adhiera
(González & Fernández, 1995). Esta inquietud fue la que nos
llevó a diseñar la presente investigación, para determinar si
había diferencias psicológicas signifi cativas entre las pacien-
tes que eran remitidas a psicoterapia y las que no.
El presente proyecto, evaluó las características emocio-
nales de las pacientes que estuvieron en el grupo psicote-
rapéutico (grupo A) y las que no recibieron dicha atención
(grupo B), dentro del programa institucional de Pérdidas
Perinatales. Se usaron los siguientes instrumentos psico-
métricos: Idare (Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado),
(Morales & González, 1990), EAMD (Escala de Auto-
medición de la Depresión), (González & Morales, 1993).
CGS (Cuestionario General de Salud), (Goldberg, 1972, y
Medina Mora ME., et al., 1985), además de la hoja de con-
sentimiento informado. Por los resultados obtenidos a través
de esta investigación, es posible afi rmar que es pertinente el
proceso de derivación de pacientes por parte del personal de
salud al programa, aunque con posibilidad de mejora, puesto
que se está atendiendo en mayor proporción a las pacientes
que lo ameritan. Hay un porcentaje alto de sobrevaloración
de la reacción emocional sobre la problemática psicológica,
re. ejado en los puntajes de la población no caso que ingresa
a psicoterapia, el cual puede ser esperado y atribuido al
personal de salud, quien hace las derivaciones bajo crite-
rios subjetivos basados en las reacciones emocionales de
las pacientes y que no entran dentro de su especialidad, y
también al criterio del psicólogo entrevistador que puede
ofrecer el servicio como apoyo ocasional.
Método
Población
La muestra estuvo conformada por pacientes del Insti-
tuto Nacional de Perinatología que hubieran tenido una o
más pérdidas perinatales y que hubieran pasado o no por el
servicio de psicología. La muestra se seleccionó por conve-
niencia de las pacientes que iban llegando al departamento
de psicología durante un año y las pacientes que no pasaron
a grupo se seleccionaron de la consulta externa.
95 Pasaron por el servicio
N= 140
45 No pasaron
Diseño
Se realizó un estudio de población, exploratorio,
transversal, retrospectivo, no experimental, descriptivo,
cerrado.
Instrumentos
Cuestionario General de Salud (CGS)
El Cuestionario General de Salud (CGS) de Goldberg
(1972), es un instrumento autoaplicable, diseñado para la
detección de pacientes que presenten alteración mental y
ameriten tratamiento especializado. En un estudio posterior,
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EFICIENCIA DE LA DERIVACIÓN AL SERVICIO DE PSICOLOGÍA, DENTRO DE UN PROGRAMA HOSPITALARIO
DE PÉRDIDA GESTACIONAL RECURRENTE.
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se desarrolló una forma breve (Medina Mora, et al., 1985)
con escalas de CGS. De este análisis pudieron derivarse dos
versiones del cuestionario: una con seis escalas de cinco
reactivos cada una, otra con cuatro escalas de siete reactivos,
ambas con niveles de sensibilidad y especifi cidad similares
a la versión de 60 reactivos.
En México, se han realizado varios estudios con el pro-
pósito de probar su sensibilidad y especifi cidad en distintas
poblaciones, estableciéndose como punto de corte para
determinar caso-no caso en población ginecobstétrica, la
puntuación 7-8 (Morales, Luque-Coqui & Barroso 2002;
Gómez, Morales, Arieta & Gutiérrez, 1990). Para esta
investigación se utilizó la versión de 30 reactivos, por la
rapidez de aplicación en un primer nivel de detección, rea-
lizándose un ajuste al punto de corte dada las características
especiales de las mujeres que han pasado por una o varias
pérdidas perinatales, quedando en 15 puntos o menos para
la población no caso. Este ajuste se realizó sobre una mues-
tra de 604 pacientes de la clínica de pérdidas perinatales,
recolectada durante 16 meses.
Escala de Automedición de la Depresión (EAMD)
de William Zung
Esta escala fue elaborada y usada por William Zung en
1965. Este investigador trató de hacer una escala de evalua-
ción de la depresión para pacientes cuyo diagnóstico fuese
trastorno depresivo rápidamente identifi cado, que incluyera
los síntomas de la enfermedad, que fuera simple y corto,
cuantitativo, cualitativo y autoaplicable. Esta prueba mide
cuantitativamente la intensidad de la depresión sin tener en
cuenta el diagnóstico. Comprende 10 reactivos positivos y
10 reactivos negativos; en cada uno existen cuatro posibi-
lidades de respuesta y éstos se contestan inmediatamente
ante la lectura de la pregunta. Ahora bien, aun cuando se
han desarrollado varias escalas para saber la respuesta clí-
nica en estudios terapéuticos de depresión, son en realidad
muy pocas las que se emplean; la EAMD es la más usada
debido a que ha demostrado sensibilidad para diferenciar
pacientes deprimidos antes y después del tratamiento, en
comparación con un grupo control no deprimido. Esta escala
fue normalizada para la población obstétrica del INPerIER
por González y Morales en 1993.
Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado. (IDARE)
El Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado (IDARE) es
un instrumento que intenta cuantifi car los fenómenos de
ansiedad. La construcción de la escala se inició en 1964 en
Estados Unidos de Norteamérica por Spielberger y Goursu-
ch (Spielberger, Gorsuch & Lushene, 1968), para utilizarse
principalmente en investigación con la meta de desarrollar
una prueba que tuviera medidas objetivas de autoevaluación
tanto de la ansiedad-estado (A- Estado), como de la ansiedad
rasgo (A- Rasgo). En este país se han realizado diversas in-
vestigaciones que han demostrado la utilidad y versatilidad
del instrumento en la medición de la ansiedad (Aguilar &
Morales, 1995; Mancilla, Durán, Ocampo & López, 1992 ;
Morales & Aldana, 1997). También se ha verifi cado que su
contenido, confi abilidad y validez de constructo se compara
favorablemente con otras pruebas que miden ansiedad y que
han sido publicadas (Ysseldyke, 1967).
El instrumento consta de dos cuestionarios de 20
reactivos cada uno, destinados a medir ansiedad-rasgo y
ansiedad-estado respectivamente, en cuya redacción se
utiliza la sintomatología más característica de la ansiedad y
se responde de acuerdo a una escala cualitativa progresiva
de cuatro opciones. La califi cación se hace por medio de
una plantilla que presenta los valores correspondientes a la
respuesta de cada reactivo.
Este instrumento defi ne la ansiedad de la siguiente
manera:
Ansiedad-Estado. Una condición o estado emocional
transitorio del organismo humano, que se caracteriza
por sentimientos de tensión y de aprensión subjetiva,
conscientemente percibidos, y por un aumento de acti-
vidad del sistema nervioso autónomo. Los estados de
ansiedad pueden variar en intensidad y . uctuar a través
del tiempo.
Ansiedad -Rasgo. Son las diferencias individuales relativa-
mente estables en la propensión a la ansiedad, es decir,
a las diferencias entre las personas con la tendencia a
responder a situaciones percibidas como amenazantes,
con elevaciones en la intensidad de la ansiedad-estado
(Díaz-Guerrero & Spielberg, 1975). Este instrumento
fue normalizado en la población obstétrica por Morales
y González, en 1990.
Procedimiento
La hipótesis de trabajo fue que existen diferencias
estadísticamente signifi cativas en la respuesta emocional
medida a través de los instrumentos propuestos, de las
pacientes que son remitidas y las que no al programa de
pérdidas perinatales. Las variables estudiadas fueron:
Independiente: el estado emocional de las pacientes que
son enviadas y no al programa de pérdidas perinatales
y la dependiente, la respuesta ante los instrumentos
propuestos para medir el estado emocional.
Los criterios de inclusión y exclusión fueron:
- Mujeres que presentaran una o más pérdidas gestacio-
nales (óbitos, aborto espontáneo, muerte neonatal)
- Que no hubieran tenido tratamiento psicológico dentro
o fuera del INPer por infertilidad.
- Con escolaridad mínima de primaria.
- Que no presentaran ninguna patología psicológica seve-
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ra, psicosis o estados emocionales reactivos agudos.
- De nacionalidad mexicana.
Las pacientes que conformaron el grupo A (remitidas a
grupo de psicoterapia) fueron reclutadas en el departamento
de psicología; y aquellas que conformaron el grupo B (no
remitidas a psicoterapia), fueron reclutadas en la consulta
externa. Después de invitarlas a participar, se les dio a leer
y fi rmar la carta de consentimiento informado.
Para el análisis estadístico se aplicó la prueba no
paramétrica de Wilcoxon para rangos señalados y pares
igualados.
Datos sociodemográfi cos
El rango de edad de las pacientes . uctuaba entre los 25
y 36 años, el cual se sitúa en el óptimo periodo biológico
reproductivo y en donde se aglutinan también el mayor
número de gestas.
El nivel de escolaridad de las pacientes era principal-
mente de preparatoria (35%) y con un buen porcentaje
acumulado de profesionales; alrededor de la tercera parte
(28%). Un poco más de 70% de la población se dedicaba
al hogar y la cuarta parte trabajaba.
La mayoría de la población está casada por lo civil
(75%) y una quinta parte está en unión libre. Las pacientes
que se reportan como separadas están en estructuración
de una nueva relación o forman parte del estado civil de
unión libre.
Casi la cuarta parte de la población (24%) tiene al menos
un hijo vivo. Las demás son infértiles primarias. De 90% de
las pacientes que han tenido pérdidas, la mitad han tenido
1 ó 2 y la otra mitad 3 ó 4, llegando hasta 9 ó 10 perdidas
(7% del total de la muestra).
Resultados
Con el CGS que es un instrumento tamiz para determinar
grado de malestar psicológico en general, la mayoría de la
población caso (83%) ingresa a grupo terapéutico.
Con la prueba de EAMD para medir depresión, 62% de
la población caso entra a grupo terapéutico.
Con el Idare-Estado, 76% de la población caso entra a
grupo terapéutico y con el Idare Rasgo, 70%.
Con la prueba del CGS, se encontró que de las pacien-
tes remitidas a psicoterapia de grupo la gran mayoría no
puntúan como caso, sin embargo sí llegan mayor número
de pacientes caso a psicoterapia que las que quedan fuera.
Una posible explicación se dará más adelante.
Tabla 1
C.G.S. Estratifi cado
Caso No caso Total
Terapia Sí 10 (11%) 85 (89%) 95
Terapia No 2 (4%) 43 (96%) 45
Total
12 (9%) 128 (91%) 140
sig. 000
En la Escala de Automedición de la Depresión (EAMD)
con una signifi cancia limítrofe, un poco más de la mitad
de las pacientes que son remitidas a grupo son caso y de
toda la población que puntúa como caso, 52% es remitido
a psicoterapia.
Tabla 2
E.A.M.D. Estratifi cado
Caso No caso Total
Terapia Sí 49 (52%) 46 (48%) 95
Terapia No 30 (67%) 15 (33%) 45
Total 79 (56%) 61 (44%) 140
Sig.066
En el Idare-Estado que mide problemática emocional
ocasional caracterizada por sensación de desasosiego y
manifestada en reacciones somáticas (sudoración, palpita-
ciones, etc.), 76% de las pacientes caso de la muestra son
remitidas a psicoterapia.
Tabla 3
ANSIEDAD ESTADO
Estratifi cado
Caso No caso Total
Terapia Sí
47 (49%) 48 (51%)
95
Terapia No
15 (33%) 30 (67%)
45
Total
62 (44%) 78 (56%)
140
Sig.000
La ansiedad-rasgo mide esta sintomatología como un
dato permanente de la personalidad; al grupo de psicoterapia
son remitidas 70% de las pacientes con estas características
que puntuaron como caso de acuerdo al punto de corte del
instrumento.
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DE PÉRDIDA GESTACIONAL RECURRENTE.
TERAPIA PSICOLÓGICA 2007, Vol. 25, Nº2, 199-204
Tabla 4
ANSIEDAD RASGO
Estratifi cado
Caso No caso Total
Terapia Sí
50 (53%) 45 (47%)
95
Terapia No
21 (47%) 24 (53%)
45
Total
71 (51%) 69 (49%)
140
Sig.003
Discusión
Considerando las características psicosociales de la
muestra, en relación a las pacientes que trabajan, dedicadas
al hogar y al alto nivel académico, estos datos contrastan y
desde la experiencia clínica se observa que incrementan los
niveles de ansiedad, porque las pacientes aplazan proyectos
de realización personal por el proyecto reproductivo o éste
interfi ere en las que llevan una vida laboral activa.
Aunque el balanceo para estas características no es el
adecuado para una fundamentación estadística ni se tuvo
como propósito de la investigación, sí presenta tendencias
que pueden sugerir investigaciones posteriores, como es la
presentación de más sintomatología según los instrumentos
utilizados, en las pacientes dedicadas al hogar contra las
que trabajan. Así mismo, en las mujeres con hijos vivos,
estos no parecen representar un factor compensatorio de
peso en el problema, como pudiera suponerse. De aquí el
problema más que reproductivo, parecería ser un problema
de imagen corporal.
Desde el punto de vista del propósito principal de la
presente investigación, nos damos cuenta que en el caso de
los instrumentos utilizados, son más específi cos el Idare y
el Zung para registrar los estados emocionales de esta cir-
cunstancia reproductiva, que el CGS. Aunque la mayoría de
las pacientes caso, excepto en la Escala de Automedición
de la Depresión (Zung), llegan a la atención psicológica,
sin embargo, ameritaría por las proporciones dadas, poder
saber qué obstáculos se presentan a las demás para tener
acceso al servicio. En el caso de la depresión (Zung), un
factor que podría estar in. uyendo es el aislamiento carac-
terístico de este estado emocional como parte del proceso
de resolución del mismo.
De acuerdo con lo observado, se puede decir que:
1.- Está quedando fuera de los servicios de psicoterapia más
de la mitad de la población deprimida. (tabla 2)
2.- Según la psicodinamia de la depresión, asentada en la
literatura psicológica (Bowlby, 1990; Fernández Mc
Gregor, 1988, en Atkin, Arcellus, Fernández & Tolbert),
dentro de las primeras etapas por las que atraviesa una
persona en duelo, está la negación y la ira, lo cual hace
proclive a la persona al aislamiento, siendo ésta una de
las manifestaciones principales de la depresión. Hay que
recalcar que todas estas pacientes fueron remitidas al
Departamento de Psicología pero no todas ingresaron
al grupo de psicoterapia, por lo que lo inmediatamente
mencionado puede ser una razón para que se estén
quedando fuera de la atención psicológica. Según los
resultados con la EAMD, este instrumento es más espe-
cífi co y muestra una derivación más efi ciente respecto
a este estado emocional.
3.- La reacción de ansiedad en nuestra población correspon-
de, principalmente dentro de la consulta institucional,
al inicio de la etapa de estudios pregestacionales y el
enfrentamiento a la decisión de un nuevo embarazo. En
este sentido, se está cumpliendo con una de nuestras
funciones de atención como es el apoyo y fortaleci-
miento yoico y dentro de una estrategia preventiva de
la depresión, dados los riesgos de una pérdida en el
siguiente embarazo.
Por los resultados obtenidos a través de la presente
investigación, podemos darnos cuenta de la utilidad de
tener los datos de funcionamiento de un servicio para
medir su efi ciencia en aras del benefi cio de las pacientes,
posibilitando la elaboración de estrategias de mejoramien-
to y acciones remediales apoyados en cifras objetivas. Es
posible afi rmar que el proceso de derivación de pacientes
por parte del personal de salud al programa de pérdidas
perinatales, es pertinente con posibilidad de mejora, puesto
que se están atendiendo en mayor proporción a las pacientes
que lo ameritan.
Hay un porcentaje alto de sobrevaloración sintomática
re. ejado en los puntajes de la población no caso, el cual
puede ser esperado y atribuido al personal de salud, quien
hace las derivaciones bajo criterios que no entran dentro
de su especialidad, como es la psicología. Esta diferencia
es mayor en el CGS respecto a los demás instrumentos,
y podría atribuírsele a su falta de especifi cidad, señalada
más arriba. En este sentido ya se ha instaurado dentro del
Departamento de Psicología el Cuestionario General de
Salud como instrumento tamiz. Valdría la pena valorar para
el programa de pérdidas perinatales la Encuesta de Autoeva-
luación de la Depresión, junto con una encuesta personal
de datos generales en relación con el impacto subjetivo
de las pérdidas, a fi n de que el ingreso a la psicoterapia
sea más acorde a las necesidades reales, sobre todo en los
momentos en que el servicio esté saturado. También se ha
incluido en el programa, una plática de información general
sobre tópicos del padecimiento, aspectos psicológicos y
de funcionamiento institucional, para abatir fantasías no
sustentadas, que pudieran estar in. uyendo en los niveles
de ansiedad reactiva.
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