Terapia psicológica
Sociedad Chilena de Psicología Clínica
sochpscl@entelchile.net
ISSN (Versión impresa): 0716-6184
CHILE
2007
Pablo Castro Carrasco / Paulo Barraza Rodríguez
DIFERENCIAS CEREBRALES EN PREMATUROS Y SU RELACIÓN CON EL
DESARROLLO DE SUS FUNCIONES COGNITIVAS
Terapia psicológica,
diciembre, año/vol. 25, número 002
Sociedad Chilena de Psicología Clínica
Santiago, Chile
pp. 183-187
Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
Diferencias Cerebrales en Prematuros y su Relación con el
Desarrollo de sus Funciones Cognitivas
Brain Differences in the Infant Born Preterm Related to their Cognitive Functions
Pablo Castro Carrasco
Universidad de La Serena
Paulo Barraza Rodríguez
Pontifi cia Universidad Católica de Chile
(Rec: 23 de julio 2007 - Acept: 16 de noviembre 2007)
Resumen
Actualmente gracias a los avances en neonatología, existe un aumento en la sobrevida de prematuros, cada
vez más inmaduros. Sin embargo esto conlleva a que sean susceptibles de mayores complicaciones, como
la presencia en ellos de défi cit en sus funciones cognitivas o sensorio-motrices. Producto de lo anterior es
que se vuelve de gran interés el estudio que relaciona algunos hitos evaluables del desarrollo psicomotor con
las funciones cognitivas de los infantes prematuros. El objetivo de este artículo es contribuir a esta temática
con una revisión de la literatura en relación a prematuridad y desarrollo cognitivo.
Palabras Claves: Niño prematuro, funciones cognitivas.
Abstract
In the present, thanks to neonatology advances, a decrease on the rate of premature infant mortality appears
together with a rise on the life expectancy of premature newborns, which are more immature at birth. Ne-
vertheless, this leads to an increased vulnerability to defi ciencies in their cognitive or sense-motor functions.
That is why linking the neurodevelopment and premature infants’ cognitive functions, is of great interest.
This paper contributes to this topic with a review of the literature related to cognitive development and
premature birth.
Key words. Preterm children, cognitive functions.
Correspondencia a: Pablo Castro, Departamento de Psicología, Universidad de La Serena, Matta 147, Coquimbo-Chile. E-mail: pjcastro@uc.cl
* Programa de Doctorado, Escuela de Psicología, Pontifi cia Universidad Católica de Chile.
TERAPIA PSICOLÓGICA
2007, Vol. 25, Nº 2, 183-188
Copyright 2007 by Sociedad Chilena de Psicología Clínica
ISSN 0716-6184 (impresa) · ISSN 0718-4808 (en línea)
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PABLO CASTRO CARRASCO / PAULO BARRAZA RODRÍGUEZ
TERAPIA PSICOLÓGICA 2007, Vol. 25, Nº2, 183-188
Introducción
En Chile, la sobrevida de niños con bajo peso al nacer
ha aumentado, mientras que la prevalencia se ha mantenido
cerca de un 5,4% (Mardones, 2003). Específi camente, la
sobrevida para menores que pesan entre 1,25 kg. y 1,5 kg.
es de aproximadamente un 97% (Morgues, 2002). Del grupo
de niños de bajo peso al nacer, los que presentan mayores
complicaciones neuropsicológicas son generalmente los
nacidos prematuramente (Counsell & Boardman, 2005).
Comúnmente se defi ne como prematuro al niño de edad
gestacional y de peso menor a los 2,5 kg. Tomando como
parámetro esta edad, se puede diferenciar a: prematuros
moderados (entre 36 y 31 semanas; peso 2,5 kg. aproxi-
madamente); prematuros extremos (entre 30 y 28 semanas;
peso 1,5 kg. aproximadamente); y prematuros muy extre-
mos (antes de las 28 semanas; peso 1 kg. gramos aproxi-
madamente). Como un dato muy importante a considerar
es que entre un 25% a un 40% de estos menores presentan
secuelas en su desarrollo cognitivo (Ramos-Sánchez &
Márquez-Luque, 2000; Peterson, Anderson, Ehrenkranz et
al., 2003; Picard, Del Dotto & Breslau, 2000).
Diferencias Volumétricas y Morfométricas Cerebra-
les y su Asociación con Alteraciones Neuropsicoló-
gicas en el Niño Prematuro
La defi nición en el infante prematuro de características
anatómicas y temporales del desarrollo de estructuras ce-
rebrales críticas, es crucial para la visión en el tiempo de
la mayor vulnerabilidad de tales estructuras del cerebro. Ya
que se ha visto que la propensión de lesiones neurológicas
perinatales puede estar relacionada a una particular vulne-
rabilidad en el desarrollo activo de la materia gris (MG)
en el último trimestre de la gestación (Hüppi, Warfi eld,
Bikinis, et al., 1998).
En general el sistema nervioso central durante el último
trimestre de la gestación y el primer mes de vida neonatal
cambia bastante su morfología macroscópica cada semana,
por lo que la valoración de la existencia de alteraciones
debe realizarse siempre respecto a lo esperado para una
determinada edad, lo que recientemente se ha visto faci-
litado por estudios que han permitido obtener patrones de
normalidad del desarrollo encefálico, en infantes vivos,
prematuros y de término, los que han mostrado diferencias
en los volúmenes encefálicos y en la mielinización, de
acuerdo a la edad gestacional al momento del nacimiento
(Hüppi et al., 1998).
Revisaremos primero los distintos hallazgos volumé-
tricos y luego la relación del proceso de mielinización
con las principales lesiones perinatales sufridas por los
prematuros.
Disparidad de volúmenes en diferentes regiones
cerebrales.
Ajayi-Obe, Saeed, Cowan, Rutherford y Edwards (2000)
estudiaron el desarrollo de la corteza cerebral en prematuros
extremos (nacidos antes de las 30 semanas de gestación):
las imágenes obtenidas entre las 38 y 42 semanas de edad
post concepción, revelaron una menor superfi cie cortical y
menor complejidad de la estructura cerebral en comparación
con lo observado en niños de término.
Respecto del patrón de circunvoluciones cortical Hüp-
pi et al. (1998) encuentran un marcado desarrollo de los
giros secundario y terciario durante el último trimestre de
la gestación.
Mediante el uso de una avanzada técnica de imágenes
de resonancia magnética (RNM) volumétrica cuantitativa,
también se ha demostrado una reducción marcada en la
materia gris cortical en infantes prematuros con lesiones
cerebrales cuando alcanzan la edad de término gestacional
(post nacimiento) (Inder et al., 1999).
Peterson et al. (2000), pertenecientes a la escuela de
medicina de la Universidad de Yale, reportan análisis mor-
fométricos que revelan volúmenes corticales con diferencias
signifi cativas en la infancia de niños que habían nacido
prematuramente (8 años de edad) en relación con niños de
término a la misma edad. Encontraron volúmenes corticales
regionales signifi cativamente más pequeños en los prema-
turos, prominentemente en las regiones sensoriomotoras
y premotoras, en la región temporal media, en la región
occipital parietal y en la corteza sensorio-motora, además
de otras estructuras también observadas como signifi cativa-
mente más pequeñas como el cerebelo, los ganglios basales,
la amígdala, el hipocampo y el cuerpo calloso, resultados
concordantes con lo encontrado por Cooke y Abernethy en
Inglaterra (1999).
Otros estudios han encontrado similares resultados en
adolescentes nacidos prematuramente, en los que se encuen-
tran volúmenes cerebrales menores, concluyendo que los
infantes nacidos antes de las 33 semanas de gestación tienen
una alta prevalencia de estructuras de forma normal, pero de
tamaño y proporciones diferentes a las normales (Stewart et
al., 1999; Giouroukou, Nosarti, Rifkin
,
Stewart & Murray,
2001). Sin embargo, también se encuentran regiones signi-
fi cativamente más grandes en los ex-prematuros, como los
cuernos occipitales y temporales de los ventrículos.
Mielinización y lesiones perinatales. La mielinización es
un evento de capital importancia en el desarrollo del sistema
nervioso central, que comienza en la vida fetal entre el tercer
y cuarto mes de vida. El proceso continúa de forma activa
hasta el segundo año de vida y de manera progresiva hasta
la vida adulta (Barkovich, Gressens & Evrard, 1992). La
mielinización sigue 2 principios: progresión caudo-cefálica
y dorso-ventral, lo que puede ayudar a predecir determina-
das manifestaciones neurológicas. Un logro fundamental de
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la mielinización, es que permite una transmisión sináptica
más precisa y veloz, con una menor difusión del impulso
propagado. De esta forma, existe una clara relación entre
el patrón de mielinización del sistema nervioso y la adqui-
sición de nuevas habilidades funcionales motoras.
La importancia de este proceso en los prematuros se
fundamenta en la evidencia de alteraciones en su proceso
de mielinización (las que presentamos más adelante), lo
que se relacionaría con las importantes difi cultades neu-
rosensoriales, motoras y cognitivas que presentan, sobre
todo en la infancia temprana (Cooke & Abernethy, 1999;
Valkama, 2001). Gracias a las actuales técnicas de RNM se
ha podido conocer con más detalle el patrón de desarrollo de
la mielinización y aumentado la sensibilidad en la detección
de lesiones de la sustancia blanca.
Hüppi et al. (1998) estudiaron a 78 infantes, prematuros
y de término, de edad gestacional entre 28-41 semanas, con
imágenes de resonancia magnética dentro de las primeras
2 semanas de vida. Encontraron un fuerte incremento del
volumen de la materia blanca mielinizada alrededor de la
semana 36, lo que muestra un periodo de alta vulnerabili-
dad ante lesiones. Concluyeron que el desarrollo cerebral
en el periodo evaluado muestra ser un periodo de extrema
in. uencia de las lesiones para los prematuros, resaltando
además la importancia de factores exógenos y endógenos
en este periodo crítico.
Por su parte, Inder et al. (1999) localizaron lesiones
en la materia blanca, específi camente en prematuros con
leucomalacia periventricular (LPV), encontrando que los
prematuros con LPV presentan una signifi cativa reducción
en el volumen total del cerebro mielinizado. Así, la LPV se
constituye en la lesión cerebral más frecuente en los pre-
maturos, reportándose una prevalencia para esta lesión de
aproximadamente un 30% en prematuros extremos y de muy
bajo peso (Cooke & Abemethy, 1999; Inder et al., 1999).
Desempeño Cognitivo y Desarrollo Neuropsicológico
de Prematuros Asociado a Lesiones Cerebrales. Recientes
estudios han iniciado una línea de investigación consistente
en establecer relaciones entre la condición de prematuro
y el desarrollo posterior de difi cultades neuromotoras, de
aprendizaje, de habilidad intelectual y asociadas a trastor-
nos en el comportamiento. Difi cultades presentes, en una
proporción importante, en la infancia y en la adolescencia
de los infantes nacidos prematuramente. Presentaremos
algunas investigaciones que han avanzado incipientemente
en fundamentar estas relaciones.
La evidencia más avanzada está relacionada a secuelas
neurológicas relacionadas con la función motora. En este
ámbito los métodos de imágenes usando RNM han permitido
predecir las diferencias estructurales (Valkama, 2001), de he-
cho el estudio de Stewart et al. (1999) demuestra la existencia
de una relación entre anormalidades y funciones motoras.
Respecto a los défi cits cognitivos y trastornos de apren-
dizaje, se ha investigado la posibilidad de evidencias clíni-
cas perinatales que permitan su predicción, estableciéndose
que los infantes nacidos muy prematuramente (antes de las
33 semanas) muestran un exceso de problemas neurocogni-
tivos en la adolescencia (Stewart et al, 1999). Con relación
a los trastornos de aprendizaje, estudios han mostrado que
el 35% de los infantes de muy bajo peso, experimentan
difi cultades en una o más asignaturas (Marlow, Roberts,
& Cooke, 1993).
En tal sentido Breslau, Chilcoat, Johnson, Andreski
y Lucia (2000) investigan la relación entre signos neu-
rológicos menores y défi cits cognitivos, de aprendizaje
y psiquiátricos. Para ello estudiaron a 823 niños a los 6 y
11 años de edad con bajo peso (de los cuales la mayoría
eran prematuros), y concluyen que fundamentalmente el
bajo peso y la prematurez, aumentan el riesgo de obtener
un coefi ciente intelectual (CI) normal lento o limítrofe,
llegando a observar que el 50% de los niños con bajo peso
presentaban puntajes de CI menores a 85. En relación con
los trastornos de aprendizaje no encontraron interacción en-
tre el bajo peso y la presencia de estos. Además observaron
diferencias signifi cativas en la presencia de trastornos de
la esfera psiquiátrica en los niños prematuros, en compara-
ción a los de término, fundamentalmente en trastornos de
somatización, ansiedad y síntomas depresivos.
Con relación al desempeño escolar, se han realizado
estudios que evalúan la relación entre la condición de pre-
maturez y los resultados defi cientes durante la escolaridad.
Cooke y Abemethy (1999) presentaron un estudio donde
se intentó relacionar aprendizaje pobre, défi cit atencional y
défi cits motores menores, en los infantes de muy bajo peso,
en la escuela, con la evidencia de lesión cerebral perinatal
en RNM. Como resultado no observaron diferencias sig-
nifi cativas en el CI, torpeza motora, o frecuencia de défi cit
atencional/trastorno de hiperactividad, entre los niños con
lesiones evidentes a la RNM y aquéllos con los exámenes
normales. Sin embargo, Buck, Msall, Schisternman, Lyon
y Rogers (2000) reportan resultados que refi eren que la
prematurez extrema se asocia a un signifi cativo aumento
del riesgo de repitencia y de requerir educación especial.
Estableciendo fi nalmente, en su muestra, que el riesgo de
bajo logro académico era el doble en estos infantes (con-
trolando nacionalidad y educación materna).
Peterson et al. (2000) reportan que las secuelas cog-
nitivas y de comportamiento en estos infantes nacidos
prematuramente pueden correlacionarse con los volúmenes
reducidos en zonas específi cas corticales (evidencia que
presentamos anteriormente). Las regiones que aparecen
disminuidas en cuanto al volumen; regiones de las corte-
zas sensoriomotora y temporal media, y el cuerpo calloso,
resultan asociadas positivamente con el CI total verbal.
Los hallazgos anteriores se apoyan además en lo en-
contrado por Inder et al. en 1999, quienes muestran que
infantes con LPV presentan una disminución importante
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del volumen de la materia gris cortical al término de la edad
gestacional normal.
Estudios específi cos acerca del lenguaje y habla de los
prematuros, han mostrado también presencia de difi cultades,
reportando que aproximadamente un tercio de estos infantes
tendrían un signifi cativo riesgo de difi cultades de lenguaje,
relacionadas a rapidez y comprensión de conceptos (disno-
mia), sin embargo no aparecen con problemas en medicio-
nes verbales globales (Briscoe, Gathercole & Marlow, 1998;
Luoma, Herrgard, Martikainen & Ahonent, 1998).
Respecto a la relación entre la inteligencia no verbal
y la percepción visual, Stiers, De Cock y Vandenbussche
(1999) llevan a cabo un estudio con 2 grupos de niños, de
los cuales aproximadamente un 80% es prematuro, con y
sin défi cit perceptivo visual. Concluyen que ambos défi cits;
de inteligencia no verbal y la disfunción perceptivo visual,
coexisten separadamente y no establecen entre ellos rela-
ciones de causalidad.
Discusión
Es de especial importancia la evidencia in vivo que apo-
ya una disparidad del desarrollo de la materia gris cortical,
en el término del periodo normal de gestación, en infantes
prematuros con evidencia de leucomalacia periventricular,
mediante el uso de la técnica de RNM volumétrica, ya que
levanta la posibilidad que la LPV se relacione causalmente
en el subsecuente desarrollo neuronal cortical (Inder et al.,
1999), lo que puede proporcionar un avance para el corre-
lato anatómico del défi cit intelectual asociado a este tipo
de lesión cerebral en los prematuros.
El estudio de Peterson et al. (2000) sobre disparidades
volumétricas en prematuros, constituye un avance en la com-
prensión de la relación entre las disparidades morfológicas en el
desarrollo cerebral de prematuros y las funciones cognitivas.
No obstante estas evidencias de la investigación vo-
lumétrica, parece adecuado tener en cuenta lo sugerido
por Rutherford (1999) al comentar el estudio de Cooke
y Abemethy (1999), que las funciones desarrolladas por
el cerebro no dependen simplemente de la suma de sus
estructuras, sino que las interconexiones y la cantidad de
ellas probablemente son relevantes.
Resulta necesario que los estudios que relacionan di-
ferencias anatómicas cerebrales con desempeño cognitivo
y CI, se sirvan de modelos más complejos acerca de los
procesos cognitivos, por cuanto los resultados basados en
medidas de CI, obtenidos mediante pruebas que no evalúan
cualitativamente las funciones cerebrales, quizás no estén
dando cuenta además de las características particulares del
tipo de procesos cognitivos involucrados en tales desem-
peños, ya que así como pareciera que el sistema nervioso
central de estos infantes se adapta en general efi cazmente,
también podrían generar estrategias cognitivas propias, y no
simplemente presentar un défi cit con relación a las estrate-
gias comúnmente utilizadas en niños de término.
Las repercusiones a largo plazo de los niños prematuros
que sobreviven dependen en gran parte de la maduración
cerebral, cuya evolución y posibles desviaciones se po-
drían observar a través de distintos procedimientos, como
exploraciones neurológicas, escalas de desarrollo, estudios
de neuroimagen.
La necesidad de avanzar en parámetros de identifi cación
y predicción de las lesiones perinatales de estos niños es
evidente, en tal sentido la técnica de RNM para establecer
el desarrollo de la mielinización y otras medidas de predic-
ción (ej. relación entre la presión arterial y la oxigenación
cerebral) pueden ayudar a predecir determinadas mani-
festaciones neurológicas (Tsuji et al, 2000). Así, se puede
detectar tempranamente a aquellos infantes que pudieran
tener posteriormente repercusiones en la adquisición y de-
sarrollo del lenguaje, los aprendizajes escolares, trastornos
del comportamiento, permitiendo evidenciar aquellos pre-
maturos de mayor riesgo. Además es necesario avanzar en
la comprensión de la relación entre las lesiones cerebrales
y otros efectos exógenos, como lo son los efectos farmaco-
lógicos y nutricionales, especialmente en el periodo entre
el nacimiento y el término, así como las in. uencias en el
posterior desarrollo de factores genéticos y socio-familiares,
que pueden in. uir el desarrollo de las lesiones minimizando
o acentuando su in. uencia.
Existe evidencia de que el efecto a largo plazo de las
diferencias en las estructuras cerebrales, de tamaño y pro-
porción, presentes en la mitad de los prematuros nacidos
antes de las 33 semanas, se manifi estan más bien en la
esfera del comportamiento que en problemas neurológicos
(Stewart et al., 1999). Lo cual muestra la importancia de
investigar el desarrollo en la infancia de los prematuros,
para así poder llegar a generar intervenciones específi cas
para la prevención y neurorrehabilitación de las posibles
difi cultades funcionales.
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fi /isbn9514259157/
1
La leucomalacia periventricular es una lesión de la materia blanca ce-
rebral alrededor de los ventrículos cerebrales, probablemente de origen
hipóxico o como secuela de hemorragias periventriculares. Esta lesión
se debe a que la matriz germinal (tejido frágil y delicado) alrededor de
los ventrículos es una zona muy vulnerable al daño, en particular a la
falta de oxígeno y/o a hemorragias, lesión que afectaría debilitando el
proceso de mielinización.