Terapia psicológica
Sociedad Chilena de Psicología Clínica
sochpscl@entelchile.net
ISSN (Versión impresa): 0716-6184
CHILE
2006
José Olivares Rodríguez / José Antonio Piqueras Rodríguez / Ana Isabel Rosa Alcázar
TRATAMIENTO MULTICOMPONENTE DE UN CASO DE MUTISMO SELECTIVO
Terapia psicológica,
diciembre, año/vol. 24, número 002
Sociedad Chilena de Psicología Clínica
Santiago, Chile
pp. 211-219
Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
Tratamiento Multicomponente de un Caso de Mutismo Selectivo
Multicomponent treatment in a case of selective mutism
José Olivares Rodríguez
1,2
José Antonio Piqueras Rodríguez
Ana Isabel Rosa Alcázar
Facultad de Psicología.
Universidad de Murcia, España.
(Rec:20 febrero 2006 - Acep: 20 abril 2006)
Resumen
Este trabajo presenta el proceso de evaluación y tratamiento de una niña de 6 años que cumple con los crite-
rios para el diagnóstico del mutismo selectivo (APA, 2002). La intervención se realizó utilizando estrategias
que incluyen el ámbito individual y el contexto institucio
nal (familia y escuela). Con el fi n de alcanzar los
objetivos terapéuticos propuestos se diseñaron dos fases diferenciadas en la intervención. La primera incluyó
la transmisión de información a padres y personal del centro educativo, así como la instrucción y modelado
de los comportamientos deseables y no deseables respecto del problema de la niña; la segunda consistió en
el tratamiento de la inhibición del habla mediante desvanecimiento estimular, instigación verbal, refuerzo
positivo, economía de fi chas y exposición simbólica gradual y trucada. Los resultados mostraron que el
habla espontánea en clase, así como el habla y la participación en el juego, se normalizaron y mantuvieron
en las medidas de seguimiento a corto, medio y largo plazo.
Palabras clave: Mutismo selectivo, estudio de caso, tratamiento multicomponente
Abstract
This study displays the process of evaluation and treatment of a 6 year old girl who fulfi lls the diagnoses
criteria for selective mutism according to the DSM-IV-TR. The treatment includes strategies that surpass
the individual setting and considers the institutional setting (family and school). With the purpose of reach-
ing the proposed therapeutic objectives, two differentiated phases were designed. The fi rst one included the
transmission of information to parents and personnel of the education centre and instruction and model-
ling of the desirable and non desirable behavior in the girl. The second one consisted in the treatment of
the inhibition of the speech, using a multicomponent treatment that integrated a stimulus fading program,
verbal prompting, and positive reinforcement plus a token economy and the symbolic exposure in front of
the group-class. Results showed that the spontaneous speech in the class and the speech and participation
in games measured as percentage were progressively increasing and staying throughout the short, medium
and later follow-ups.
Key words: Selective mutism, case study, multicomponent treatment
1
Correspondencia a: Dr. José Olivares Rodríguez, Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Facultad de Psicología, Uni-
versidad de Murcia. Edifi cio Luis Vives, Campus Universitario de Espinardo, Apartado de correos 4021, 30080 Murcia (España). E-mail: jorelx@um.es;
Teléfono: 968363976
2
Este trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda a proyectos de investigación I+D SEJ2004-0147 del Ministerio de Ciencia y Tecnología de España y a la
Beca para Formación e Investigación en España y el Extranjero 2005/2006 de la Fundación Cultural Privada “Esteban Romero" (Fundación CAJAMUR-
CIA).
TERAPIA PSICOLÓGICA
2006, Vol. 24, Nº 2, 211–220
Copyright 2006 by Sociedad Chilena de Psicología Clínica
ISSN 0716-6184
212
JOSÉ OLIVARES RODRÍGUEZ
/
JOSÉ ANTONIO PIQUERAS RODRÍGUEZ / ANA ISABEL ROSA ALCÁZAR
TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº2, 211–220
Introducción
El mutismo selectivo es un problema de conducta que
presenta como característica más relevante la inhibición
selectiva del habla en determinadas situaciones o contex-
tos donde es de esperar que se hable, cuyo inicio acontece
generalmente en los años preescolares, con una frecuencia
de ocurrencia que justifi ca por sí misma la necesidad de
considerar su estudio, evaluación y tratamiento psicológico
(APA, 2002).
El DSM-IV-TR (APA, 2002) requiere para el diag-
nóstico del trastorno que se cumplan los siguientes
prerrequisitos: (a) una persistente negación a hablar en
determinadas situaciones sociales a pesar de poder hablar
en otras situaciones; (b) pérdida del lenguaje que interfi ere
en su vida cotidiana; (c) el silencio dura al menos un mes,
sin que éste se corresponda con el primer mes desde que
se inició el curso escolar; (d) la negación a hablar no es
debida a una falta de conocimientos del lenguaje en esas
situaciones; (e) la alteración no es debida a un Trastorno
en la Comunicación, un Trastorno Psicótico o un Trastorno
Generalizado del Desarrollo.
La consideración de los trastornos de la conducta en
un contexto dimensional, frente al esquema categorial de
la psiquiatría representada en los DSM, permite una deli-
mitación del concepto en términos de continuo. Desde esta
perspectiva puede delimitarse el mutismo selectivo como un
“descenso generalizado (hasta su anulación) de la frecuencia
de ocurrencia de la conducta verbal (negativa persistente
a hablar) en situaciones sociales específi cas o con carácter
general ante personas ajenas al ámbito íntimo (excepción
hecha de algún amigo y/o familiar, generalmente la madre);
todo ello sin que, por otra parte, se haya podido encontrar
ningún otro problema de orden psicológico, o somático, que
pudiera justifi carlo" (véase, por ejemplo, Olivares, Rosa &
Piqueras, 2005).
Desde la perspectiva descriptiva, cabe constatar la
existencia de una notable variedad de correlatos asociados
al trastorno que denominamos mutismo selectivo: timidez
excesiva, aislamiento y retraimiento social, negativismo,
tartamudeo, ansiedad, enuresis y conducta oposicionista
o manipuladora, particularmente en el contexto del hogar
(APA, 2002). Además, aunque estos niños suelen poseer
unas habilidades lingüísticas normales, ocasionalmente
pueden presentar asociado un trastorno de la comunicación
(p. ej., trastorno fonológico o del lenguaje expresivo) o en-
fermedades físicas que causan alteraciones en los órganos y
sistemas implicados en los mecanismos de la articulación.
También puede asociarse a otros trastornos de ansiedad, a
retraso mental, a los problemas derivados de la hospitali-
zación o al estrés psicosocial grave.
Con carácter general los estudios informan de una ocu-
rrencia de 1 por cada 1000 niños (Kumpulainen, Rasanene,
Rasca & Samppi, 1998; Steinhausen & Juzi, 1996). No obs-
tante, tanto las distintas revisiones llevadas a cabo sobre este
problema (así, Labbe & Williamson, 1984; Olivares, Macià
& Méndez, 1993 o Wright, Holmes, Cuccaro & Leonhardt,
1994) como los estudios epidemiológi
cos permiten concluir
que la frecuen
cia de ocurrencia parece depender tanto de la
edad de los sujetos de las muestras como de la delimitación
y operacionalización del problema, así como del tipo de
mutismo y que se constata una baja frecuencia de ocurren-
cia. Esta variabilidad en las cifras encuentra su refrendo en
los estudios que constatan que la tasa de prevalencia del
mutismo selectivo en muestras comunitarias obtenidas en el
contexto escolar es mucho mayor que en muestras clínicas
(v.gr., Kumpulainen et al., 1998; Standart & Le Coutier,
2003), debido probablemente al hecho de que en general los
adultos tendemos a ser más sensibles a los problemas de los
niños cuando se presentan por exceso que cuando lo hacen
por defecto, tal cual es el caso que nos ocupa.
En cuanto al género, algunos estudios muestran una
prevalencia mayor en las niñas, razón 1,2-1,6:1 (Kumpu-
lainen et al., 1998; Steinhausen & Juzi, 1996), mientras que
otros señalan que la frecuencia de ocurrencia del mutismo
selectivo parece ligeramente mayor en los niños, con una
proporción del 66% para los niños y de un 33% para las
niñas (Olivares, Macià & Méndez, 1993).
Las revisiones realizadas respecto al tratamiento ponen
de manifi esto la relevancia de las técnicas conductuales y
especialmente de las operantes (v.gr., Labbe & Williamson,
1984; Olivares, 1999, u Olivares, Macià & Méndez, 1993).
Concretamente, la mayoría de los tratamientos que se han
mostrado efi caces han utilizado reforzamiento, desvane-
cimiento estimular, economía de fi chas, moldeamiento e
instigación (Sheridan, Kratochwill & Ramírez, 1995). Como
norma general se puede sostener que, cuando el sujeto todavía
habla a una o más personas, al menos en una situación, los
tratamientos psicológicos que conllevan la exposición del
sujeto son los que han resultado más útiles (en combinación
con el manejo de contingencias) para lograr tanto el incre-
mento como la generalización del habla espontánea.
Método
Sujeto
Ana es una niña de 6 años que cursa primero de Edu-
cación Primaria. Convive con sus padres de 35 y 36 años,
y un hermano de 9 años de edad. El nivel educativo de los
padres es medio (con estudios de bachillerato) y su estado
económico medio-alto. El ambiente familiar es bueno. Ana
mantiene una relación estrecha con su madre y buena con
su hermano.
Los padres decidieron solicitar ayuda psicológica tras
la orientación del psicólogo del colegio que insistía en el
sufrimiento que experimentaba la niña cuando tenía que
213
TRATAMIENTO MULTICOMPONENTE DE UN CASO DE MUTISMO SELECTIVO
TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº2, 211–220
participar en la presentación de las tareas escolares, parti-
cipación en la elaboración de trabajos en clase, relacionarse
con sus compañeros o con los profesores del centro. Ana se
limitaba a señalar con gestos lo que quería, así como asentir
o negar con la cabeza cuando tenía que responder alguna
pregunta; no hablaba en el colegio. La única excepción
era su tutor cuando estaban solos; a éste le solía contestar
verbalmente casi siempre, pero utilizando monosílabos.
Los padres y profesores coinciden en que “desde hacía
dos años" Ana se había convertido en una niña “menos
habladora" y “más retraída" tanto con los adultos como con
los demás niños. No obstante, Ana tuvo un desarrollo del
lenguaje normal y su desarrollo motor y habilidades/des-
trezas de autonomía personal están dentro de lo esperado
para su edad cronológica y grupo cultural de referencia.
Fue al jardín de infancia a los dos años de edad; a los tres
inició la educación infantil, no observando su tutora nada
particular: no presentaba ningún problema de relación
social ni de comunicación verbal ni con ella ni con sus
compañeros de clase. La primera vez que comenzaron a
presentarse alteraciones fue en el segundo cuatrimestre
del segundo curso de educación infantil (4-5 años): a veces
prefería trabajar o jugar en solitario, pese a que se le pidiera
hacerlo en grupo y, así mismo, ocasionalmente sustituía
la comunicación verbal normalizada por signos y breves
vocalizaciones con su tutora. Este cambio comportamental
coincidió con la incorporación de una nueva profesora al
aula debido a la baja por maternidad. A partir de los 5 años
fue inhibiendo progresivamente el uso del habla espon-
tánea (cada vez participaba menos oralmente de manera
voluntaria). Al principio del curso previo a la realización
de la presente intervención (tercero de educación infan-
til), Ana respondía a la mayor parte de las preguntas que
se le hacían mediante monosílabos y gestos, fuesen éstas
realizadas por los profesores o por otros niños; ya casi no
utilizaba el habla espontánea en el contexto del colegio
(aula, comedor escolar y patio de recreo). A esta fase le
siguió la de generalización del empleo de gestos y sonidos
como alternativa a la comunicación oral. Cuando fuimos
requeridos para su evaluación y tratamiento, al inicio del
primer curso de educación primaria (6-7 años), la ocurrencia
de habla espontánea seguía siendo nula en todo el recinto
escolar, a pesar de que pudimos constatar la existencia de la
comunicación oral espontánea con su madre cuando estaban
en casa. En el colegio sólo respondía en alguna ocasión a
su maestro cuando estaban solos en el aula.
El informe psicológico realizado por los Servicios
Psicopedagógicos de la zona informaba que el CI de Ana
se situaba dentro de la zona media alta de la distribución
normal de la inteligencia, no observándose ningún problema
psicopedagógico relevante, a excepción de la ausencia de
habla y sus implicaciones en la socialización y evaluación
de la niña en materias como la lectura.
Diseño
Se utilizó un diseño A-B, con medidas de seguimiento al
mes, a los tres, seis y doce meses de terminada la aplicación
del tratamiento.
Evaluación
Tras sendas entrevistas iniciales con los padres, el
profesorado y otro personal del centro implicado (personal
auxiliar de aula y comedor escolar), siguiendo el modo
descrito en Olivares, Rosa & Piqueras (2005), procedimos
a aplicar los instrumentos ya descritos en Olivares (2005):
“Cuestionario exploratorio del miedo desproporcionado a
hablar", “Cuestionario abreviado para la estimación de la
gravedad del miedo desproporcionado a hablar"; modelos de
registro de las respuestas de escape/evitación ante personas
extrañas, frente a personas conocidas en lugares extraños,
ante personas conocidas en presencia de extraños y, de igual
modo, el “Registro general de las respuestas de miedo" y la
“Escala de registro de las respuestas motoras".
Así mismo, siguiendo un procedimiento previamente
utilizado (Olivares, Méndez & Macià, 1993) con el fi n de
poder contar con registros de la conducta de la niña que
pudieran ser valorados de manera independiente, los padres
realizaron una grabación audiovisual en casa (durante la
comida del medio día los sábados y los domingos) y su
tutor en la clase; en ambos casos se utilizó cámara oculta y
el consentimiento fi rmado de los padres. En casa la cámara
estaba situada a cuatro metros y medio de distancia de la
mesa del comedor; los padres iniciaban la grabación antes
de que Ana y su hermano estuvieran sentados en la mesa,
previamente con el zoom centraban la imagen para tener
un plano medio en que estaban incluidos ambos padres y
los hijos, ocupando la posición central del plano Ana. En el
centro educativo fue su tutor el que situó la cámara oculta
dentro de una caja de cartón ubicada en la estantería a cuyo
lado se sentaba Ana. El pupitre de Ana se situaba a espaldas
de una de las ventanas de la clase, al lado derecho de la mesa
de su profesor y dejando a su izquierda la estantería en la
que estaba la cámara y a su derecha el resto de sus compa-
ñeros. Estos registros audiovisuales se complementaron con
los datos provenientes de las entrevistas y registros, todos
los cuales confi rmaron que el problema se circunscribía
fundamentalmente al centro de enseñanza. Los datos de la
evaluación inicial confi rmaron la existencia de un cuadro
de mutismo selectivo que cumplía los criterios requeridos
por el DSM-IV-TR (APA, 2002).
Dentro de la evaluación de los recursos materiales y
humanos con los que podíamos contar para poner en marcha
el tratamiento medimos las características sociométricas
de la clase: rechazos, aceptaciones, subgrupos, etc., me-
diante la aplicación de un test sociométrico en la clase de
Ana. Ello nos permitió seleccionar a tres niñas que eran
214
JOSÉ OLIVARES RODRÍGUEZ
/
JOSÉ ANTONIO PIQUERAS RODRÍGUEZ / ANA ISABEL ROSA ALCÁZAR
TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº2, 211–220
valoradas/elegidas por Ana para la situación “trabajo en
clase" de las que dos también la elegían a ella; a la tercera
(Marina) Ana le era indiferente, pero no la rechazaba. En
este contexto también incluimos la evaluación de las ha-
bilidades y destrezas con las que contaba (sus repertorios
básicos de conducta), así como los refuerzos de actividad,
sociales y materiales que podíamos utilizar; para este fi n
contamos con la colaboración de los padres.
Para valorar la estabilidad de los efectos generados en
Ana por el tratamiento, en el habla y en la participación en el
juego con otro u otros compañeros, grabamos y registramos,
mediante el empleo de dos observadores independientes,
el tiempo que estaba jugando y hablando en el patio (sobre
20 minutos de registro), así como en la hora de tutoría. En
clase la cámara se situó a 2 metros de distancia de Ana (tal
como se hizo durante la segunda fase del tratamiento). Los
registros se realizaron los lunes, miércoles y viernes. El
habla se operacionalizó como toda respuesta oral que podía
ser grabada, en la primera subfase, al menos a una distancia
de 1 metro y en la segunda al menos a 2 metros de distancia.
Esta respuesta oral se delimitó como “espontánea" cuando
era Ana la que preguntaba o exponía su punto de vista sin
ser previamente instigada para ello.
Análisis topográfi co
Los datos proporcionados por la evaluación pusieron
de manifi esto que Ana no se dirigía verbalmente ni a sus
compañeros ni a sus profesores de manera espontánea; no
respondía verbalmente a las preguntas que su tutor realizaba
en clase ni siquiera si éste insistía de manera reiterada, en
cambio si le respondía mediante gestos y monosílabos a la
mayor parte de las preguntas relacionadas con las materias
escolares y personales cuando estaban solos.
En el contexto familiar Ana hablaba de manera espon-
tánea con su madre, padre y hermano, pero no cuando se
hallaban dentro del recinto del centro escolar; en éste la
niña sólo susurraba palabras al oído de su mamá cuando
se cercioraba de que estaban solas (el silencio tenía que
ser casi completo). En el ámbito extraescolar se mostraba
reticente, pero contestaba oralmente (con frases cortas) a
preguntas de extraños que venían a casa y gente con la que
se encontraba por la calle (vecinos, amigos de los padres,
hijos de éstos, etc.).
Análisis funcional
Cuando Ana se encontraba ante cualquier situación en
la que se esperaba que respondiera oralmente o se le soli-
citaba explícitamente que lo hiciera, se desencadenaba en
ella una respuesta de ansiedad que conllevaba en el ámbito
psicofi siológico el incremento de la tensión muscular, del
. ujo sanguíneo en su cara (“se enrojece", nos decía tanto
su profesor como su madre), de la tasa cardíaca (“parecía
que el corazón se le iba a salir" cuando se le ponía la mano
en el pecho) y una elevadísima sudoración palmar (en las
grabaciones de clase se podía observar cómo desplazaba las
manos sobre los pantalones para secarse el sudor cuando se
daba una situación en la que previsiblemente el profesor le
podría preguntar algo ante sus compañeros). Como compo-
nente motor se observaron posiciones forzadas de piernas,
manos, labios, etc., que se acompañaban de respuestas de
escape parcial como “mirar hacia otro lado" o “agachar la
cabeza". No dispusimos de mucha información relativa al
componente cognitivo, pese a que lo intentamos por medio
de la madre, a fi n de que Ana informara de “lo que le pasaba
por la cabeza" cuando tenía que hablar; sólo pudimos saber
que lo pasaba muy mal y creía que no iba a poder hablar
si lo intentaba. Este estado de malestar se producía tanto
cuando la madre de la niña como su profesor le exigían que
hablara en lugares extraños o en los que ya no hablaba, así
como en presencia de extraños o de conocidos a los que ya
tampoco hablaba. Desde nuestro punto de vista las variables
responsables del mantenimiento del problema eran tanto el
refuerzo positivo como el negativo. Así, cuando la niña era
requerida para hablar o suponía que se le iba a solicitar que
lo hiciera, ésta lograba no hablar dando respuestas de esca-
pe parcial o total (no miraba, usaba gestos como lenguaje
funcional alternativo, empleaba monosílabos para reducir al
mínimo la duración de la respuesta oral, empezaba a llorar o
huía bruscamente de la situación). Ante estos hechos, tanto
los adultos que estaban presentes como sus compañeros no
sólo le mostraban una y otra vez su compresión sino que en
el caso de los adultos, tal como hemos constatado de mane-
ra reiterada desde 1989 (véase Olivares, 2003 u Olivares,
Méndez & Macià, 1989), tal estado iba seguido de caricias
y expresiones comprensivas tales como “No te preocupes,
cariño" o “Verás cómo algún día podrás hablar".
La trampa del refuerzo negativo no sólo aparece median-
do el malestar de la niña y su respuesta de escape/evitación;
hay que recordar que aquellos que intervienen en su auxilio
(adultos o niños) también se ven reforzados negativamen-
te en su comportamiento cuando mediante su actuación
logran que la niña se vaya tranquilizando. En el caso que
nos ocupa, ello también implicaba que los compañeros de
clase intentaran hablar por Ana para que ésta no lo pasase
mal o que avisaran a quien se dirigía a ella indicándole que
no hablaba, a fi n de que no le insistiera. El hecho de “prote-
gerla" para que no sufriera suponía para los propios niños
“un auto-freno" que conllevaba un decremento progresivo
de la probabilidad de relacionarse con Ana a fi n de preve-
nir que ésta no sufriera; a ello se unía la extinción a la que
Ana sometía, al menos inicialmente, los intentos de éstos
cuando la invitaban a hacer algo con ellos y ésta nunca les
respondía, por lo que con el paso del tiempo acabaron por no
contar con ella para nada. La consecuencia: el aislamiento
social de Ana. Así mismo, en el mantenimiento del mutismo
selectivo también participaban los benefi cios que seguían a
215
TRATAMIENTO MULTICOMPONENTE DE UN CASO DE MUTISMO SELECTIVO
TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº2, 211–220
la ausencia de habla (así, por ejemplo, si no hacía todos los
deberes no pasaba nada, estaba excusada de leer en voz alta,
nadie esperaba que preguntase las dudas y, claro está, ella
no lo hacía). En el momento en que se inició la evaluación
habían empezado a sumarse a las respuestas de escape las
respuestas de evitación: ya había dejado de asistir a clase
cuando se celebraba el cumpleaños de una niña de su grupo
(“porque le dolía mucho esa tarde la barriga") y no había
ido a la función de Navidad que organizaba anualmente el
colegio el último día de clase de trimestre porque, según su
madre, “se encontraba mal, tenía algunas décimas de fi ebre
–37,5ºC-" que, como era de esperar, no llegaron a 38ºC. Por
otra parte, el uso de gestos, sonidos guturales y excepcio-
nalmente el empleo de monosílabos, se habían constituido
en un lenguaje tan funcional como el oral.
Como ocurre en estos casos (véase Olivares, Méndez
& Macià, 1996), al mantenimiento del problema también
contribuía la ausencia de información tanto sobre el tras-
torno en sí como sobre lo que habían de hacer los padres,
profesores y personal auxiliar del aula y comedor escolar.
Esta ausencia de información estaba sustituida por creencias
(“Con el tiempo se pondrá bien"; “Los niños maduran a
distintas velocidades, por lo tanto si no interferimos logrará
superar el miedo por él mismo"; etc.).
Formulación de objetivos terapéuticos
A la luz de los datos proporcionados por el análisis
funcional formulamos los siguientes objetivos: (i) Pro-
porcionar información y explicación sobre el proceso de
génesis, desarrollo y mantenimiento del trastorno a padres,
profesores y personal auxiliar del centro educativo; (ii)
Instruir a los adultos que se relacionaban cotidianamen-
te con la niña sobre cómo y cuándo debían actuar; (iii)
Conseguir la ocurrencia de habla espontánea entre Ana,
sus compañeros y profesor; (iv) Incrementar tanto la fre-
cuencia como la duración de la interacción social con sus
compañeros en el aula, patio de recreo y comedor escolar;
(v) Generalizar la comunicación oral espontánea en todo
el contexto escolar.
Tratamiento
Tomando como referencia los resultados de los análisis
topográfi co y funcional, los objetivos formulados y los
recursos humanos y materiales disponibles, procedimos a
la confección del tratamiento que más se ajustaba a nuestro
caso. Así, establecimos dos fases diferenciadas: (i) Una
destinada a transmitir información y modelar los com-
portamientos deseables y no deseables tanto a los padres
como al personal del centro educativo que se relacionaba
cotidianamente con Ana, (ii) Otra destinada a la desinhi-
bición del habla.
Para el diseño de la estrategia y los contenidos de la
primera fase utilizamos como guía dos de nuestros traba-
jos previos (Olivares, 2005; Olivares, Méndez & Macià,
1996). Esta fase tuvo una duración de dos semanas: la
primera semana destinamos una sesión de tres horas, con
descanso de quince minutos, a los profesionales del centro
educativo; en la segunda semana la sesión de transmisión
de información y modelado se destinó a los padres de Ana
y tuvo una duración de dos horas. Para la segunda fase
empleamos un paquete de tratamiento multicomponente que
se aplicó en dos momentos, partes o subfases a lo largo de
once semanas, cuyo diseño seguía también las directrices
de un trabajo previo (Olivares, Rosa, Piqueras & Sánchez-
García, en prensa).
Tanto los padres como el centro estuvieron en todo mo-
mento informados del procedimiento que íbamos a seguir
y dieron su consentimiento por escrito.
Durante la primera fase nos pusimos en contacto con
el profesor-tutor de la niña y le propusimos participar en el
tratamiento del problema porque entendíamos que, una vez
realizado el análisis funcional, la modalidad de tratamiento
más pertinente debía incluir desvanecimiento estimular
(era la única persona a la que todavía hablaba algo en el
centro). El profesor aceptó colaborar. Acto seguido infor-
mamos y modelamos tanto al tutor de Ana como al resto
del personal auxiliar (del aula, patio de recreo y comedor
escolar) tanto en relación con las variables implicadas
en la génesis como con el curso seguido por el mutismo
selectivo en sus estadios de desarrollo y mantenimiento,
y las variables implicadas en este último. También se les
resolvieron pormenorizadamente las dudas que les surgie-
ron, se les dieron instrucciones específi cas y se les modeló
cómo debían actuar y cuándo debían hacerlo durante el
entrenamiento en el manejo del refuerzo social (sonrisa,
gestos de aprobación, caricias, etc.) y la instigación verbal.
Actuamos de igual modo con los padres, informándoles
de la disponibilidad del tutor y la necesidad de que Ana
permaneciese una hora más después de clase para llevar a
cabo el tratamiento.
En la segunda fase, destinada a la desinhibición del
habla, la primera parte o subfase duró siete semanas (desde
la tercera hasta la novena semana de tratamiento) y el tra-
tamiento estuvo integrado por desvanecimiento estimular,
instigación verbal y refuerzo positivo; la segunda subfase
duró cuatro (desde la décima hasta la treceava). En esta
última se unieron a los componentes utilizados la economía
de fi chas y la exposición ante el grupo-clase. En ambas
partes utilizamos como tarea mediadora la confección de
puzzles. Veámoslo más detalladamente.
Primera subfase. En la tercera semana del tratamiento,
la primera de esta segunda fase –véase Tabla 1– Ana se
queda en clase sólo con su profesor de 12 a 13 horas, en
horario de tutoría. El tutor utiliza como elemento mediador
216
JOSÉ OLIVARES RODRÍGUEZ
/
JOSÉ ANTONIO PIQUERAS RODRÍGUEZ / ANA ISABEL ROSA ALCÁZAR
TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº2, 211–220
la construcción de un puzzle de difi cultad alta para su edad,
actividad en la que ella es brillante y disfruta; también aplica
la instigación verbal y el refuerzo social (expresiones de
alabanza, afi rmaciones positivas –“¿Cómo que tú no pue-
des. ¡Seguro que puedes!"-, caricias, etc.).
Durante la cuarta semana, segunda de esta primera
subfase, iniciamos la aplicación combinada del desvaneci-
miento estimular, la instigación y el refuerzo social, con la
introducción en la clase de la compañera de pupitre de Ana
(Toñi, única niña con la que ocasionalmente se relaciona,
aunque tampoco le hablaba ya). Toñi se sitúa el primer día
al fi nal de clase, en diagonal con Ana y haciendo deberes;
el martes ocupa el mismo sitio, pero mirando hacia donde
está Ana y el profesor. Los días restantes de la semana Toñi
va desplazando su posición hasta sentarse junto a Ana el
viernes, a instancias del profesor. Los cambios de posición
de Toñi se producen cuando el habla de Ana es audible por
su profesor que está situado aproximadamente a un metro
de distancia de ella. El tutor alternaba el ocuparse de sus
asuntos con sentarse junto a ellas haciéndole(s) preguntas
sobre la forma de las piezas, el porqué se había colocado
una determinada pieza en ese sitio y no en otro, etc., así
como estimulando e instigando que se pidieran el uno al
otro trozos del puzzle (el tiempo acordado con él previa-
mente consistió en alternar cinco minutos de relación con
los chicas con diez dedicado a sus quehaceres).
Durante la quinta semana proseguimos con la apli-
cación del desvanecimiento estimular, combinado con la
instigación y el refuerzo social. El lunes el tutor pide a
ambas niñas (Ana y Toñi) que hagan conjuntamente una
parte del puzzle; fi ja como criterio que cada una solicite a
la otra (alternativamente) que le dé la pieza que quiere co-
locar. El resto de la semana se prosigue con la misma tarea
(componiendo juntos trozos de puzzle). La intervención
del profesor (instigar, reforzar, preguntar, plantear dudas,
etc.) se fue reduciendo en la misma medida en que las niñas
incrementaban sus peticiones y éstas era más audibles, de
mayor intensidad, en el caso de Ana.
Durante la sexta semana la aplicación del desvaneci-
miento estimular, combinado con la instigación y el refuerzo
social se contextualiza en la realización de un nuevo puzzle,
más extenso y también de difi cultad alta para la edad de las
chicas. Durante esta semana se introducen un nuevo niño,
nuevos criterios para dinamizar la construcción del puzzle y
dos elementos más: economía de fi chas y coste de respuesta.
El tutor solicitó a un nuevo alumno que se quedara con él
para ayudarle a realizar tareas de clasifi cación y ordenar la
clase. Procedió a la incorporación de Juan como lo había
hecho con Toñi y fi jó como nuevos criterios la alternancia
en la petición de piezas del puzzle, la explicación de por
qué le pedía que se cogiera una pieza y no otra (cada uno
de ellos pedía, alternativamente, una pieza a cada uno de
los otros dos argumentándole el porqué se la pedía –forma,
dibujo contenido en la pieza, color o colores de ésta, etc.).
Así mismo, el tutor les explica que a partir de ahora tam-
bién van a obtener benefi cios por “hacer bien el puzzle" y
acuerda con ellos que por cada pieza bien colocada en uno,
dos o tres intentos recibirán un punto que irá a una cuenta
única, pero que a partir del tercer fallo en la elección de la
pieza se les restará un punto de la cuenta común. Se acor-
daron los reforzadores, se fi jaron los criterios de cambio y
se colocó en un lugar muy visible una hoja con los criterios
de cambio, que también incluían cuándo y cómo se podían
cambiar puntos por reforzadores, y otra en la que anotarían
cada día los puntos que conseguía cada uno. La hoja de
registro incluía los nombres de los tres y un espacio para
que cada uno fuese anotando en su apartado con una rayita
vertical el punto que conseguía cuando acertaba en la elec-
ción, en uno de los tres intentos permitidos, y con una raya
horizontal la pérdida o resta de un punto; el fi n era que se
pudiese percibir claramente la contribución que cada uno
realizaba al fondo común. El tutor les entregó gratuitamente
tres puntos a cada uno (nueve en total) para que no partieran
de cero, insistiéndoles de manera reiterada en la necesidad
de que todos colaboraran en la elección de la pieza porque
el resultado benefi ciaría o perjudicaría a todos.
Durante las tres últimas semanas de esta subfase (sép-
tima, octava y novena), el profesor procede como en la
sesión sexta, pero se incorpora a una nueva alumna de la
clase el lunes de la séptima semana: Marina; ésta comenzó a
participar en la construcción del puzzle el lunes de la octava
semana. El jueves de la novena semana el profesor expresa
al grupo su admiración por el trabajo que están realizando
“todos" y les pide permiso para grabar con su cámara de
vídeo tanto la actividad de realizar el puzzle como a ellos,
mientras que lo están haciendo, para que puedan verlo sus
compañeros el día siguiente. Como cabía esperar Ana se
muestra reticente a dar su consentimiento, pero la presión
de grupo le termina forzando a dar su consentimiento.
Segunda subfase. En la décima semana se procedió
como en las tres últimas, pero sin incorporar a nadie
más. La grabación se realizó el jueves; el lunes, martes y
miércoles la cámara de vídeo estuvo situada en el trípode,
pero no grabó. El jueves por la tarde el profesor realizó el
montaje de la cinta seleccionando 15 de los 45 minutos
grabados. En los 15 minutos se podía ver, tanto en plano
medio como en primer plano, cómo cada uno de los niños
explicaba a los otros por qué cogía una pieza y no otra, como
discutían (incluida Ana) cuando entendían que las razones
argumentadas por uno de ellos no les parecían adecuadas
(sobre todo en el tercer intento). Ana era quien menos erro-
res cometía y quien más aciertos conseguía en su primera
elección. También se contemplaban planos generales de la
evolución de la construcción del puzzle. El viernes, a la diez
de la mañana, media hora antes de salir al recreo, el tutor
informó a la clase que tenía una sorpresa. Acto seguido les
puso el vídeo con el montaje que había realizado y todos
pudieron ver a Ana no solo hablando sino en ocasiones
217
TRATAMIENTO MULTICOMPONENTE DE UN CASO DE MUTISMO SELECTIVO
TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº2, 211–220
irritada y discutiendo por qué la pieza que quería colocar
otro/a compañero/a no le parecía la correcta. Los efectos
que ello generó en la clase fueron de desconcierto inicial
y luego de aproximación (preguntas e invitaciones para
jugar, realizar actividades, etc.). No obstante, los efectos
en relación con el habla de Ana no fueron signifi cativos
ni durante el trabajo en la tutoría ni durante el tiempo de
recreo en las dos variables dependientes medidas –habla y
juego– (véase Tabla 1 y Figura 1). Al fi nal de la clase el
profesor le preguntó al conjunto de alumnos de su clase si
estarían dispuestos a participar en un concurso de puzzles
que tendría lugar durante la “hora sexta" (la de tutoría),
siguiendo las normas ya establecidas. De este modo el grupo
que más puntos consiguiera en la realización de tres puzzles
de difi cultad alta podría elegir (de entre seis propuestas) el
lugar a donde realizarían el viaje fi n de curso. Todos los
grupos realizarían el mismo número de puzzles, del mis-
mo nivel de difi cultad, pero distintos. Para evitar “malos
entendidos" los puzzles se sortearon antes de iniciarse la
competición, se les puso el número del grupo y quedaron
bajo la custodia del tutor, quien los fue entregando una vez
comprobado que cuando se presentaban como “terminados"
estaban correctamente hechos.
El lunes de la undécima semana se inició la competición
entre los cinco grupos de cuatro componentes que integraban
la clase, en horario de tutoría. Tras el sorteo cada grupo tenía
a su disposición los tres puzzles que había de realizar durante
tres semanas (tiempo máximo) y sólo en horario de tutoría;
uno tras otro, siguiendo el procedimiento ya descrito con una
modifi cación: los grupos podían consultar a los miembros de
otro grupo, caso de hallarse en su tercera posibilidad con una
pieza y desacuerdo entre ellos. Pretendíamos incrementar así
la probabilidad de que Ana fuese consultada por sus compa-
ñeros que ya conocían su habilidad en esta actividad (a través
del vídeo). El tutor ya no instigaba, participaba reforzando
y vigilando que se cumplieran las normas convenidas; los
grupos se iban autorregulando. El incremento de tiempo de
habla y de juego tanto en esta semana como en las dos si-
guientes fue muy signifi cativo en clase y en el patio de recreo
(véase Tabla 1 y Figura 1). Los padres también constataron
una mejoría muy signifi cativa tanto en su estado general
(“Ahora está que parece otra. Está mucho más relajada")
como en su relación con los vecinos (“No se lo creen; no solo
responde a los saludos sin que se le insista sino que incluso
en alguna ocasión ha tomado ella la iniciativa a la hora de
dar los «Buenos días»).
Tabla 1. Evolución del habla y el juego.
Habla/Tutoría (%)
Habla/Recreo (%) Juego con niños/
Recreo (%)
Días registrados
Días registrados Días registrados
Fases
Semanas Tiempo
registrado
Distan-
cia de la
cámara
LXVTiempo
registrado L XVLX V
Primera
(educativa)
1ª Transmisión de información, instrucción y mode-
lado del personal del centro educativo
- - ---- -
2ª Transmisión de información,
instrucción y modelado a los padres
- - ---- -
Primera parte
o subfase
3ª
1h
1 m 4 7 23 20’ 0 0 0 0 0 0
4ª
“
“ 3 21 19 “ 0 7 10 0 3 6
5ª
“
“ 0 19 24 “ 8 11 12 7 3 9
6ª
“
“ 8 13 13 “ 7 12 11 8 6 12
7ª
“
“ 17 21 19 “ 11 11 15 11 4 7
8ª
“
“ 20 33 26 “ 14 17 21 19 22 28
9ª
“
“ 13 16 16 “ 17 18 15 9 8 5
Segunda par-
te o subfase
10ª
30’ 2 m 21 22 32 “ 12 22 33 15 28 44
11ª
“
“ 28 16 43 “ 19 33 28 19 24 35
12ª
“
“ 21 19 19 “ 16 14 19 21 22 23
13ª
“
“ 22 18 24 “ 18 26 19 33 43 54
Seguimiento
Al mes 30’ 2 m 17 24 25 “ 19 23 33 61 54 63
Tres meses “
“ 21 19 31 “ 18 19 19 59 73 54
Seis meses “
“ 23 21 18 “ 43 28 33 68 44 78
Doce meses “
“ 20 34 20 “ 35 39 54 75 43 40
L = Lunes; X = Miércoles; V = Viernes.
218
JOSÉ OLIVARES RODRÍGUEZ
/
JOSÉ ANTONIO PIQUERAS RODRÍGUEZ / ANA ISABEL ROSA ALCÁZAR
TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº2, 211–220
Resultados
Los registros permitieron constatar que ya en la primera
semana Ana se comunicó verbalmente con su tutor dentro
del aula, aunque a solas: el habla de Ana era audible a un
metro de su pupitre (registrada mediante cámara de vídeo);
entre el jueves y el viernes de esta misma semana se registra
la ocurrencia de habla espontánea en cuatro ocasiones (una
petición para beber agua y tres para ir al aseo). Trascurrida
la primera semana de tratamiento se produce por primera
vez el habla espontánea de Ana a su profesor delante de
una compañera de clase. A partir de esta primera semana
el incremento de la producción de habla espontánea tanto
en el aula (tiempo de tutoría) como en el recreo fue el que
recogemos en la Tabla 1.
En esta Tabla también podemos observar el progreso
seguido en el tiempo dedicado por Ana al juego con otros
niños.
La representación gráfi ca de los valores registrados
puede contemplarse en la fi gura 1. En las tres gráfi cas se
observa la estabilidad de los logros durante la fase de se-
guimiento de los efectos del tratamiento aplicado.
Discusión
Tras las sesiones de tratamiento analizamos los resulta-
dos con el tutor de Ana, los padres de la niña y el personal
auxiliar directamente implicado, valorando los objetivos
propuestos inicialmente. Respecto de los dos primeros ob-
jetivos, tanto los padres como el tutor y el personal auxiliar
confi rmaron la utilidad de la información sobre el proceso
de génesis, desarrollo y mantenimiento del trastorno, así
como respecto de las instrucciones y el modelado propor-
cionado en relación con el manejo del mutismo selectivo.
En cuanto al tercer objetivo, la producción de habla
espontánea en su relación con el tutor, ésta se presentó por
primera vez con el profesor-tutor delante de un compañe-
ro de clase trascurrida la primera semana de tratamiento;
su generalización y consolidación se constata tanto a lo
largo del tratamiento como en las medidas realizadas en
los seguimientos. En este sentido, queremos destacar la
importancia que desde nuestro punto de vista tiene una
buena evaluación inicial (repertorios básicos de conducta,
reforzadores, infraestructura humana y material disponible,
etc.), dado que un buen conocimiento de ellos permite al
clínico incrementar la probabilidad de adherencia del sujeto
al tratamiento, mediante el empleo de actividades gratas y
de difi cultad adaptada en cada momento a las posibilidades
de respuesta del sujeto. También es destacable el hecho
de que la intervención se produce en el contexto en el que
aparece el problema, gracias a la implicación desintere-
sada del tutor como co-terapeuta; su participación resultó
fundamental para el desarrollo del tratamiento y el logro
de los objetivos.
Respecto del cuarto objetivo, pese a que se produjeron
la primeras intervenciones orales espontáneas en el patio de
recreo a partir de la segunda semana, la producción . uida
de habla espontánea no fue relevante hasta que no se su-
peraron los dos primeros meses de iniciado el tratamiento,
manteniéndose los logros en los seguimientos.
La exposición ante el grupo-clase, a través de la visua-
lización pública del habla audible, entendemos que resultó
Figura 1. Valor promedio del porcentaje de tiempo hablado y juego
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Habla tutorí
a
Habla recreo
Juego con otros niños
219
TRATAMIENTO MULTICOMPONENTE DE UN CASO DE MUTISMO SELECTIVO
TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº2, 211–220
crucial para el incremento de la relación social (habla y jue-
go) con sus compañeros, tanto en el aula como en el patio de
recreo (nuestro quinto objetivo), pues pese a que los efectos
benéfi cos no siguieron de manera inmediata a la sesión de
exposición (décima semana), sí es posible intuirlos en los
incrementos que se producen en la undécima y duodécima
semana, dado que el diseño utilizado hace imposible una
afi rmación en términos inequívocos de causa-efecto.
En cuanto a la generalización de la comunicación verbal
espontánea a todo el contexto escolar, los datos muestran
que se produjo con otros niños, con los profesores y con el
personal auxiliar, manteniéndose ésta en los seguimientos.
Este hecho es coherente con lo sostenido por Rye & Ullman
(1999), quienes afi rman que una de las ventajas del des-
vanecimiento estimular es que incrementa la probabilidad
de acelerar la generalización del habla a otros contextos
diferentes a los de la práctica terapéutica.
Pese a que el tratamiento se ha desarrollado a lo largo
de trece semanas, esta duración es relativamente corta si se
contempla a la luz de los datos informados en las revisiones
sobre el tiempo requerido para producir habla espontánea en
aquellos casos en los que sólo se ha utilizado la combinación
de desvanecimiento estimular y refuerzo positivo (véase
Olivares, Macià & Méndez, 1993 u Olivares, Méndez &
Bermejo, 2002). Nosotros atribuimos esta ganancia al hecho
de emplear combinadamente estrategias terapéuticas que
potencian la implicación/motivación de la niña y modifi can
positivamente el clima en el que se desarrolla la interven-
ción. Así, la economía de fi chas, el costo de respuesta o la
actividad mediadora en la que la niña objeto del tratamiento
no sólo es diestra y ello permite sobresalir (recabar refuerzo
social en términos de “admiración social") sino que además
puede acelerar el proceso de recondicionamiento.
Los resultados que hemos obtenido también son consis-
tentes con los hallados por otros estudios de caso que han
empleado únicamente el desvanecimiento estimular para
el tratamiento del mutismo selectivo (así Conrad, Delk &
Williams, 1974 o Richards & Hansen, 1978) o en el contexto
de un tratamiento multicomponente (v.gr., Kehle, Manaus,
Baratta & Bray, 1998).
Finalmente queremos recordar que la intervención se
ha fundamentado en empleo de estrategias que superan el
ámbito individual e implican la participación del contexto
institucio
nal (familia y escuela).
Referencias
American Psychiatric Association (2002). Manual diagnóstico y estadís-
tico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson (Original publicado
en el año 2000).
Conrad, R. D., Delk, J. L. & Williams, C. (1974). Use of stimulus fad-
ing procedures in the treatment of situation specifi c mutism: A case
study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 5,
99-100.
Kehle, T.J., Madaus, M.R., Baratta, V.S. & Bray, M.A. (1998). Augmented
Self-Modeling as a Treatment for Children with Selective Mutism.
Journal of School Psychology, 36, 247-260.
Kumpulainen, K., Rasanen, R., Raaska, H. & Samppi, V. (1998). Selective
mutism among second-graders in an elementary school. European Child
and Adolescent Psychiatry, 7, 24-29.
Labbe, E. E. & Williamson, D. A. (1984). Behavioral treatment of elec-
tive mutism: a review of the literature. Clinical Psychology Review,
4, 273-292.
Olivares, J. (1999).Terapia cognitivo-conductual del mutismo selectivo y
la fobia social. En: Mardomingo, M. J. (Ed.). Trastornos de ansiedad
en el niño y el adolescente (pp. 93-98). Madrid: Sociedad Castellana
de Psiquiatría.
Olivares, J. (2005). El niño con miedo a hablar (6ª reimp.). Madrid:
Pirámide.
Olivares, J., Maciá, D. & Méndez, F. X. (1993). Naturaleza, diagnóstico
y tratamiento conductual del mutismo electivo. Una revisión. Análisis
y Modifi cación de Conducta, 68, 771-791.
Olivares, J.; Méndez, F. X. & Macià, D. (1993). Automodelado Gradual
Filmado y Trucado vs. Desvanecimiento Estimular (más refuerzo
positivo) en el tratamiento del mutismo electivo. En: Bornas, X,
Buela-Casals, G., Caballo, V., Moll, R., Pérez-Pareja, J., Servera, M.,
Sierra J.C. &. Tortella-Feliú, M. (comp.). Actualidad de la Psicología
Conductual en España. Resúmenes de los trabajos presentado en el
II Congreso Nacional de Psicología Conductual (p. 72). Palma de
Mallorca: Asociación Española de Psicología Conductual.
Olivares, J.; Méndez, F. X. & Macià, D. (1996). Mutismo selectivo. Un
modelo explicativo. Psicología Conductual, 4 (2), 169-192.
Olivares, J.; Méndez, F. X. & Bermejo, R. M. (2002). Mutismo selectivo.
Naturaleza, evaluación y tratamiento. En: Caballo, V. E. & Simón, M.
A. (dirs.), Manual de Psicología Clínica Infantil y del Adolescente.
Trastornos específi cos (pp. 299-320). Madrid: Pirámide.
Olivares, J.; Rosa, A. I. y García-López, L. J. (2002). Mutismo selectivo.
En M. Servera (dir.), Los Trastornos del Comportamiento Infantil desde
la perspectiva de los sistemas conductuales. Madrid: Pirámide.
Olivares, J., Rosa, A. I. & Piqueras, J. A. (2005). Evaluación cognitivo-
conductual del mutismo selectivo. En: Caballo, V. E. (coord.). Manual
para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos: Estrategias
de evaluación, problemas infantiles y trastornos de ansiedad (pp. 387-
402). Madrid: Pirámide.
Olivares, J., Rosa, A. I., Piqueras, J. A. & Sánchez-García (2006). Trata-
miento de un niño con mutismo selectivo. En: Méndez, F. X., España,
J. P. & Orgilés, M. (Eds.). Terapia con niños y Adolescentes: Prácticas
con casos (pp. 67-84). Madrid: Pirámide.
Richards, C. S. & Hansen, M. K. (1978). A further demonstration of the
effi cacy of stimulus fading treatment of elective mutism. Journal of
Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 9, 57-60.
Rye, M. S. & Ullman, D. (1999). The successful treatment of long-term
selective mutism: a case study. Journal of Behavior Therapy & Experi-
mental Psychiatry, 30, 313-323.
Sheridan, S.M., Kratochwill, T.R. & Ramírez, S.Z. (1995). Assessment
and treatment of selective mutism: Recommendations and a case Study.
Special Services in the Schools, 10, 55-77.
Simons, D.; Goode, S. & Fombonne, E. (1997). Elective mutism and
chromosome 18 abnormality. European Child Adolescent Psychiatry,
6(2), 112-114.
Standart, S. & Le Couteur, A. (2003). The quiet child: A literature review of
selective mutism. Child and Adolescent Mental Health, 8, 154-160.
Steinhausen, M. C. & Juzi, C. (1996). Elective mutism: An analysis of
100 cases. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 35, 606-614.