Terapia psicológica
Sociedad Chilena de Psicología Clínica
sochpscl@entelchile.net
ISSN (Versión impresa): 0716-6184
CHILE
2006
Manuel Ortiz Parada
ESTRÉS, ESTILO DE AFRONTAMIENTO Y ADHERENCIA AL TRATAMIENTO DE
ADOLESCENTES DIABÉTICOS TIPO 1
Terapia psicológica,
diciembre, año/vol. 24, número 002
Sociedad Chilena de Psicología Clínica
Santiago, Chile
pp. 139-147
Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
Estrés, Estilo de Afrontamiento y Adherencia al Tratamiento de
Adolescentes Diabéticos Tipo 1.
Stress, Copying Style, and Treatment Adherence in Adolescents Sufferingfrom Type I
Diabetes.
Manuel Ortiz Parada
1
Facultad de Psicología Universidad Mayor, Chile
(Rec: 15 mayo 2006 - Acept: 15 septiembre 2006)
Resumen
La relación entre estrés, estilo de afrontamiento y Diabetes Mellitus Tipo 1, ha sido ampliamente documen-
tada. Por tratarse de una enfermedad crónica con un tratamiento altamente demandante, los adolescentes que
la padecen pueden ver sobrepasadas sus competencias para afrontar correctamente la patología, generando
altos niveles de estrés y bajas tasas de adherencia. En este estudio, por medio de un diseño no experimental
de 32 participantes (n = 32), se examina el rol de estas variables en relación con la adherencia al tratamiento
de adolescentes diabéticos. Los resultados permiten establecer la existencia de altos niveles de estrés y bajas
tasas de adherencia en la muestra, sumado a que el estrés y los estilos de afrontamiento se asocian con la
adherencia al tratamiento.
Palabras claves: Estrés, afrontamiento, adherencia al tratamiento, diabetes mellitus tipo I.
Abstract
The relationship between stress, coping style, and Type 1 Diabetes Mellitus has been well documented.
Due to its chronic nature and its highly demanded treatment, adolescents suffering from Type 1 Diabetes
Mellitus may fail when confronting important aspects of the illness, generating high levels of stress and
low rates of treatment adherence. In this study, using a non experimental design (n=32), we test the role of
stress and coping style in Type 1 Diabetes Mellitus treatment adherence. Our results revealed high levels of
stress and low rates of treatment adherence in adolescents affected by Type 1 Diabetes Mellitus. In addition,
a signifi cant association between stress, coping style, and adherence was observed.
Key words: stress, coping style, treatment adherence, Diabetes Mellitus Type I.
Introducción
La Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1) es una de las enfer-
medades crónicas más frecuentes de la niñez y de la adoles-
cencia. Esta enfermedad requiere un tratamiento para toda la
vida, el cual se fundamenta en tres principales conductas que
han sido denominadas la tríada diabética: ejercicio, control
de dieta e insulinoterapia. Sumado a esto el paciente debe
cumplir con una serie de acciones accesorias pero necesarias:
control de las glicemias diarias, ajuste de dosis de insulinas,
conteo de carbohidratos, manejo de hipo e hiperglicemias,
etc. Este complejo tratamiento, ha ido evolucionando desde
el año 1922, año en que se descubre la insulina, llegando a tal
punto que actualmente, las insulinas análogas permiten imitar
la acción fi siológica del páncreas, con lo cual los pacientes
que padecen esta patología pueden gozar de una excelente
calidad de vida. Sin embargo, y pese a contar con mejores
tratamientos, en diversos estudios son reportados pobres
resultados del control metabólico (DCCT, 1993; Codner et
al., 2004, Ortiz & Ortiz, 2005) lo cual se asociaría con bajas
tasas de adherencia al tratamiento. De acuerdo al Ministerio
de Salud de Chile (2004), que coordinó un estudio de calidad
de atención de la Diabetes (Diab Care) en el año 1998, se
encontró que entre los 8100 pacientes estudiados procedentes
de todos los Servicios de Salud del país, sólo el 13% tenía
glicemias normales, el 12% presentaba niveles aceptables y
el 71% tenía concentraciones plasmáticas de glucosa con-
sideradas malas. El 74% de los pacientes bajo tratamiento
continuaba con obesidad o sobrepeso y sólo el 20% cumplía
con el tratamiento de ejercicio recomendado.
Estos antecedentes, hacen pensar que se está frente a
un problema de salud pública. Es así como en el año 2004,
la Organización Mundial de la Salud (OMS), señala que la
no adherencia a los tratamientos de enfermedades cróni-
cas, tales como la DM1, constituye un problema de salud
TERAPIA PSICOLÓGICA
2006, Vol. 24, Nº 2, 139–148
1
Correspondencia a: E-mail : manuel.ortiz@umayor.cl
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ISSN 0716-6184
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MANUEL ORTIZ PARADA
TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº2, 139–148
pública, el cual parecería exacerbarse en la adolescencia.
De acuerdo a Martínez, Lastra y Luzuriaga (2002), el mal
cumplimiento terapéutico tiene una duración prolongada
que culmina hacia los 17-19 años y se asocia signifi cativa-
mente a patologías psiquiátricas, ya que a diferencia de otras
enfermedades crónicas, la DM1 requiere un extraordinario
esfuerzo para el autocontrol, lo que puede producir un es-
trés psicosocial y psicológico subyacente que afectaría de
manera desfavorable al enfermo con esta patología. Durante
la adolescencia es frecuente que el control glicémico se
deteriore debido a la insulinorresistencia fi siológica de esta
etapa y a factores psicológicos que disminuyen la adheren-
cia a la terapia. Sin embargo, la pubertad es el momento en
que el adecuado control metabólico es aun más relevante,
ya que es precisamente en esta etapa cuando aparecen gran
parte de las complicaciones crónicas de la enfermedad
(Codner, Mericq & García (2004).
¿Por qué la no adherencia al tratamiento de la DM1
constituye un problema de salud pública. Por varios
motivos: se asocia a las complicaciones a corto (hipo e
hiperglicemia) y largo plazo (complicaciones micro y
macrovasculares) (DCCT, 1993; García & García, 1992);
impide estimar la efectividad de los tratamientos; impacta
la calidad de vida del paciente (Martín & Grau, 2005);
ocasiona al Estado altos costos económicos por concepto
de pérdida de productividad y recursos asociados a rehabi-
litación y pensiones de invalidez (OMS, 2004).
¿Qué factores explican la no adherencia a los tratamien-
tos. De acuerdo con la OMS (2004) varios son los factores
que se asocian a la no adherencia, entre los cuales aquellos
vinculados a la enfermedad y su tratamiento y los factores
asociados al paciente han recibido mayor atención. Especial
énfasis se ha puesto a la relación entre enfermedad y estrés.
Si se toma en cuenta que el diagnóstico de una enfermedad
crónica (como la DM1), supone una situación de crisis, que
en mayor o en menor medida produce un impacto en la
vida del paciente y un abrupto cambio en su estilo de vida
(Rodríguez - Martín, 2001), no resulta extraño hipotetizar
que esta enfermedad puede generar un fuerte estrés a quien
la padezca. En la población que presenta diabetes mellitus
tipo I o II, los índices de estrés tienden a estar presentes
desde los inicios de la enfermedad y a lo largo de todo su
curso, debido a que se considera estresante el solo hecho de
padecer una enfermedad metabólica crónica incapacitante
(Gálvez, 2004).
Así es como la variable estrés ha sido estudiada en
relación con el control metabólico y la adherencia al
tratamiento de la diabetes, encontrándose en diversos es-
tudios una asociación signifi cativa entre ambas (Guthrie,
Bartsocas, Jarros-Chabot & Konstantinova, 2003; Peyrot,
McMurray & Kruger, 1999; Polonsky, Fisher, Earles &
Dudl, 2005). Se ha establecido que el estrés puede afectar
el control metabólico directamente a través de procesos
psicofi siológicos o indirectamente alterando la adherencia
a las conductas pilares del tratamiento (Peyrot et al., 1999).
El modelo psicofi siológico del estrés se centra en el proceso
neurohormonal y sugiere que el estrés psicosocial puede
afectar el control glicémico, independientemente del cum-
plimiento de las recomendaciones médicas, por medio del
incremento de la producción de glucosa por parte del hígado
en respuesta a la liberación de hormonas respondientes
al estrés (cortisol, hormona del crecimiento, epinefrina y
norepinefrina) (Unger & Orci, 1982).
El estilo de afrontamiento al estrés que tiene un adoles-
cente diabético es otra variable que también ha sido amplia-
mente vinculada con la adherencia al tratamiento (Graue,
Wentzel-Larsen, Bru, Hanestad & Sovik, 2004; Guthrie, et
al., 2003; Peyrot et al., 1999). Lazarus & Folkman (1986)
establecieron inicialmente dos tipos de afrontamiento: aquel
centrado en la emoción y aquel centrado en el problema.
En el primero se busca regular la emoción causada por el
distrés y en el segundo se intenta manejar el problema que
origina el distrés (Rodríguez - Marín, 2001). Peyrot et al.
(1999) demostraron que ambos estilos de afrontamiento
pueden estar asociados con el control glicémico. El afron-
tamiento centrado en el problema puede afectar el control
metabólico ya sea inhibiendo o estimulando la adherencia
al régimen terapéutico. Este estilo de afrontamiento puede
favorecer la resolución de problemas y facilitar cambios
conductuales. Contrariamente, el afrontamiento centrado
en la emoción se asocia con resultados negativos de salud,
incluyendo el no cumplimiento del régimen (Boland &
Grey, 1996).
Específi camente Graue et al. (2004) postula que los
niños con DM1 que prefi eren el afrontamiento activo asu-
man con mayor responsabilidad la dieta, así como también,
podrán seguir rigurosamente el régimen insulínico prescrito
o sean capaces de tomar otras medidas conducentes a un
mejor control de la glicemia.
Pese a lo señalado hasta aquí, se debe destacar que
de acuerdo a Lazarus & Folkman (1986) cada estrategia
tiene su propio mérito y ninguna es mejor que la otra. Si
una estrategia es apropiada para el individuo y si no hay
efectos perjudiciales (en el momento o a futuro) entonces
la estrategia que hace frente es una herramienta apropiada
en la reducción del estrés.
Tomando en consideración los antecedentes presen-
tados, este estudio se propuso los siguientes objetivos: a)
evaluar los niveles de estrés de adolescentes con DM1; b)
establecer asociaciones entre el nivel de estrés, el estilo
de afrontamiento y el control metabólico (la adherencia
al tratamiento) de adolescentes con DM1, y c) identifi car
factores predictores de adherencia al tratamiento de ado-
lescentes con DM1.
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Método
Diseño
En este estudio, no se manipularon variables indepen-
dientes y el mismo grupo de participantes fue estudiado
durante un año, entre los meses de noviembre del 2004 y
octubre del 2005. Por tanto, se utilizó un diseño no expe-
rimental, longitudinal de panel.
Participantes
32 Adolescentes fueron seleccionados desde los re-
gistros de Fundación de Diabetes Juvenil, siguiendo los
siguientes criterios: a) los sujetos declaran su consenti-
miento para participar en el estudio, b) los sujetos han
sido diagnosticados con diabetes tipo 1, c) el diagnóstico
de la enfermedad no es menor a un año, d) la edad de los
participantes oscila entre los 11 y 20 años.
Instrumentos
Para evaluar el nivel de estrés se utilizó el Cuestiona-
rio de Estrés para Diabéticos de Polonsky et al. (2005), el
cual cuenta con 16 ítems tipo likert, con cinco opciones
de respuestas desde muy en desacuerdo (1), hasta muy
de acuerdo (5), por lo tanto a mayor puntaje, mayor será
el nivel de estrés del sujeto. Esta escala arroja un puntaje
total de estrés y cuatro dimensiones: EB (Estrés afectivo):
ítems enfocados a la repercusión a nivel psicológico y
personal de los requerimientos o efectos de la enferme-
dad. Comprende afi rmaciones tales como: “Siento que la
diabetes está tomando mucha de mi energía física y mental
cada día", “Siento rabia, miedo y/o tristeza cuando pienso
que debo vivir con diabetes". PD (Estrés relacionado a
la relación médico-paciente): ítems enfocados a la rela-
ción médico-paciente, establecida en el monitoreo de la
enfermedad, por ejemplo: “Siento que mi doctor no sabe
mucho sobre diabetes y sobre el cuidado de la diabetes",
“Siento que mi doctor no toma sufi cientemente en serio
mis preocupaciones". RD (Estrés relacionado al régimen):
ítems enfocados a la autoefi cacia percibida con respecto a
la enfermedad y los recursos personales para sobrellevarla.
Comprende afi rmaciones tales como: “Siento que no estoy
chequeando mis glicemias con la frecuencia necesaria",
“No siento confi anza en mis habilidades para manejar mi
diabetes"; e ID (Estrés interpersonal): ítems enfocados a la
percepción de las relaciones interpersonales y su relación
con la enfermedad. Posee ítems tales como: “Siento que
mis amigos o mi familia no apoyan sufi cientemente los
esfuerzos que hago para cumplir mi autocuidado", “Siento
que mis amigos o mi familia no aprecian cuán difícil puede
ser vivir con diabetes".
Se ha estimado para este inventario un coefi ciente de
confi abilidad de 0,9141, conservando los ítems origina-
les.
Para evaluar el estilo de afrontamiento al estrés se se-
leccionaron 27 ítems de la escala COPE de Carver, Scheier
& Weintraub (1989). A cada participante se le solicita
indicar qué es lo que típicamente hacen cuando enfrentan
un problema. Específi camente se evalúa la frecuencia con
la cual utilizan los distintos tipos de afrontamiento con
un formato tipo likert con cuatro opciones: “no lo hago",
“lo hago poco"; “a veces lo hago", “siempre lo hago". Se
evaluaron los siguientes estilos de afrontamiento: Afronta-
miento Cognitivo: “hago planes para resolver el problema";
Afrontamiento Conductual: “le pido consejos a alguien acer-
ca de qué hacer"; Afrontamiento Evitativo: “admito que no
puedo con el problema y lo dejo de lado"; “Afrontamiento
Emocional": hablo sobre mis sentimientos con otros.
Los valores asignados son de 0 a 3, donde 0 es “no lo
hago" y 3 “siempre lo hago".
El coefi ciente de confi abilidad para esta escala fue de
0,7709, conservando los ítems iniciales.
Es posible evaluar la adherencia al tratamiento de
modo indirecto por medio de un examen llamado hemo-
globina glicosilada (Hb1Ac). Frecuentemente, los valores
obtenidos de este examen son usados como indicadores
de adherencia en múltiples investigaciones (DCCT, 1993;
Kyngäs, 2000; Ortiz 2004). La Hb1Ac es un indicador de
resultado que re. eja la concentración de glicemia de las
últimas 6 a 8 semanas y es altamente sensitiva a cambios
en los niveles de glicemia (Kyngäs, 2000). Altos valores
de hemoglobina glicosilada, indican un pobre control
metabólico (Hb1Ac a 9). Valores medios de hemoglobina
glicosilada indican un control satisfactorio (Hb1Ac < 9 y
>7). Bajos valores de hemoglobina glicosilada indican un
buen control metabólico (Hb1Ac < 7). Por tanto, a menor
valor arrojado por el examen de hemoglobina glicosilada
(Hb1Ac) se estima una mejor adherencia al tratamiento y
viceversa.
Procedimiento
De un total de 44 adolescentes que iniciaron el estu-
dio, sólo 32 participantes completaron las tres etapas del
estudio.
Para la recolección de información se siguió el siguiente
protocolo. Los participantes fueron seleccionados de la
Fundación de Diabetes Juvenil de Chile, de las fi liales
de Temuco y Santiago. Se invitó a los apoderados de los
participantes mediante una conversación telefónica en la
cual se dio a conocer los objetivos del estudio y solicitando
el consentimiento para ser parte de éste. Se informó que
se premiaría la participación con un bono de $4000 y un
examen de Hemoglobina glicosilada.
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Para asegurar la confi dencialidad de la información a
cada sujeto se le otorgó un código de identifi cación. Del
mismo modo se hizo hincapié en que las respuestas dadas
serían manejadas solamente por el investigador responsa-
ble. Posteriormente se procedió a confi rmar el interés para
participar en el estudio y clarifi car dudas que pudiesen
haber existido. Cada apoderado fi rmó un consentimiento
informado autorizando la asistencia de su hijo(a). Lo mismo
se solicitó a cada participante.
La recolección de datos de efectuó en la Universidad
Mayor Sede Temuco y en la Sede Central FDJ en Santiago.
Se efectuaron tres mediciones, la primera en el mes de no-
viembre de 2004, la segunda en abril de 2005 y la tercera
en octubre del 2005. En todas las ocasiones se cumplió
estrictamente con el mismo procedimiento:
En primera instancia se efectuó el examen de hemo
globina glicosilada a los participantes en el laboratorio de
Neurociencia de la Universidad Mayor, Temuco y en la Sede
Central de la FDJ, Santiago. Posteriormente los instrumentos
fueron aplicados por los colaboradores del estudio, en forma
colectiva y autoadministrada. Las instrucciones fueron dadas
a cada participante en forma personalizada procediéndose a
completar la primera hoja del formulario, que contiene ítems
demográfi cos y de comportamiento, en forma colectiva, ítem
tras ítem, cautelando que todos los participantes comprendieran
la forma correcta de responder las siguientes preguntas. La
aplicación de los instrumentos no tomó más de 120 minutos,
siendo 30 minutos el menor tiempo de respuesta. A medida
que los participantes fueron terminando, se les recogió el
formulario de respuesta, y se efectuó un chequeo de los
cuestionarios a fi n de verifi car la respuesta a todos los ítems de
los cuestionarios. Finalmente se les hizo entrega de un snack
y se les dio la posibilidad de retirarse.
Análisis de los Datos
Frecuencia y datos descriptivos fueron computados
usando el software SPSS 12.0. Para probar la hipótesis
sobre qué factores se encuentran asociados al tratamiento
en los adolescentes diabéticos, se efectuaron análisis de
correlación de Pearson. En la búsqueda de factores que
permitieran predecir la adherencia al tratamiento, se efectuó
un análisis de regresión múltiple, ingresando las variables
independientes al modelo, por medio del método de pasos
sucesivos (stepwise).
Resultados
Características de los participantes
De los 32 jóvenes, un 53,1% corresponde a hombres, y
el promedio de edad fue de 15,96 años (SD =3,45). A su vez
el promedio de años con diabetes fue de 4,44 (SD=4.01).
El 62,5% de la muestra tiene más de dos años con diabetes
y el 37,5 la padece desde hace dos años o menos. Los ado-
lescentes participantes en el estudio reportaron realizar un
promedio de 3,90 controles de glicemia diarios. El 84,37%
realiza exámenes con máquina y el 15,63% utiliza además
de éste el procedimiento visual para efectuar sus controles.
El promedio de inyecciones diarias en el grupo de estudio
fue 3,75.
El promedio de Hemoglobina glicosilada del último año
fue 8,65 (SD = 1,51). De estos jóvenes, sólo 2 (6,3%) pre-
sentaron un buen control metabólico con valores bajo 7%,
19 de adolescentes (59,4%) obtuvo índices de un control
metabólico adecuado (hemoglobinas entre 7 y 8,9%) y 11
participantes (34,4%) demostraron un pobre control meta-
bólico de su diabetes (valores sobre 8,9%) (Ver Tabla 1).
El promedio total de estrés obtenido por los participantes
fue de 37, 18 (DS= 13,32). En la subescala EB (estrés afec-
tivo) el promedio fue 11,37 (SD = 5,05); en la subescala PD
(estrés asociado a la relación médico paciente) el promedio
fue 7,40 (SD = 3,74). En la subescala RD (estrés asociado
al régimen) el promedio fue 11, 81 (SD = 5,51). Finalmente
en la subescala ID (estrés interpersonal) el promedio fue
6,59 (SD = 3,20).
Del total de sujetos, un 31,3% presenta un bajo nivel de
estrés, un 34,4% mostró niveles de estrés en término medio
y el restante 34,4% altos niveles de estrés en el momento
de la evaluación del mes de octubre de 2005. El promedio
de hemoglobina glicosilada para aquellos sujetos con bajo
estrés fue 8,08 (SD= 0,87), mientras que en aquellos con
moderado estrés fue 8,15 (SD= 1,20). Los participantes del
grupo con alto estrés tienen un promedio de hemoglobina
glicosilada de 9,65 (SD= 1,82). Al ser contrastados por
medio de un análisis de la varianza de un factor (ANOVA
ONEWAY), se encontraron diferencias estadísticamente
signifi cativas entre los tres grupos (F = 5,035; p = 0,05).
Al ser comparados los grupos simultáneamente mediante
el Test de Bonferroni, se encontró que las diferencias se
producen sólo entre los sujetos que tienen estrés moderado
y estrés elevado (F = - 2,06; p = 0,05) (ver Tabla 2)
Estrés y Adherencia
En la Tabla 3 se informan las asociaciones entre las
variables del estudio. Tal como se aprecia, los adolescentes
que demostraron tener un mayor nivel de estrés presentaron
un pobre control metabólico y por ende una baja adherencia
Tabla 1: ANOVA. Comparación de estrés.
Suma de
cuadrados
gl Media
cuadrática
F Sig.
Entre grupos 26,425 2 13,213 5,035 0,013
Intra grupos 76,107 29 2,624
Total
102,532 31
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TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº2, 139–148
al tratamiento (r = 0,660; N = 32; p = 0,01). Así también,
aquellos participantes que reportaron un alto nivel de estrés
emocional (EB), tuvieron altos niveles de hemoglobina lo
cual subyace a un bajo control metabólico (r = 0,526; N =
32; p = 0,01). Se encontraron también asociaciones signi-
fi cativas entre estrés relacionado al régimen de tratamiento
(RD) y el control metabólico, mostrando que quienes se
sienten mayormente preocupados por el cumplimiento del
tratamiento presentan baja adherencia a éste (r = 0,699; N
= 32; p = 0,01). Quienes manifi estan sentirse estresados a
nivel de las relaciones interpersonales producto de la enfer-
medad (ID), presentan peor control glicémico (r = 0,521; N
= 32; p = 0,01). El estrés asociado a la relación con el equipo
médico (PD) no presentó correlaciones signifi cativas con la
variable dependiente (r = 0,164; N =32; p = 0,369).
Finalmente, aquellos adolescentes que manifi estan alto
estrés afectivo (EB) tenderían a presentar alto estrés asocia-
do al régimen de tratamiento (r = 0,818; N =32; p = 0,01)
y alto estrés vinculado a las relaciones interpersonales (r =
0,863; N = 32; p = 0,01).
El tipo de afrontamiento al cual se adecua cada ado-
lescente fue una variable que se relacionó con el control
metabólico y por ende con la adherencia al tratamiento.
Específi camente, aquellos jóvenes que afrontan la en-
fermedad de modo evitativo, presentan un bajo control
metabólico (r = 0,609; N = 32; p = 0,01). De igual forma,
quienes afrontan el problema centrándose en la emoción,
muestran altos niveles de hemoglobina, lo cual se traduce
en bajos niveles de adherencia al tratamiento (r = 0,467;
N = 32; p = 0,01).
Por otra parte, no se encontraron correlaciones estadís-
ticamente signifi cativas entre los niveles de hemoglobina
de los jóvenes que afrontan de manera cognitiva (r = 0,099;
N =32; p = 0,589) o de modo conductual (r = -0,004; N =
32; p = 0,982).
Los estilos de afrontamiento cognitivo y conductual
(r = 0,574; N = 32; p = 0,01) y el afrontamiento afectivo
y evitativo (r = 0,629; N = 32; p = 0,01) se asociaron de
modo estadísticamente signifi cativo. Interesante resulta la
asociación entre el puntaje total de estrés obtenido por los
participantes y el estilo de afrontamiento conductual (r
= - 0,361; N = 32; p = 0,05) y el estilo de afrontamiento
afectivo (r = 0,467; N = 32; p = 0,01). Este resultado
parecería sugerir que aquellos adolescentes que afrontan
conductualmente presentarían mejor control metabólico
que aquellos que lo hacen afectivamente. Asimismo, al
afrontar conductualmente se presentarían menores niveles
de estrés asociado a la relación médico paciente (r = - 0,438;
N = 32; p = 0,05).
Una asociación moderada puede apreciarse entre el es-
trés afectivo (EB) y el afrontamiento emocional (r = 0,409;
N = 32; p = 0,05), lo que podría sugerir que mientras más
impacto afectivo genere la enfermedad, más se centrarían
los pacientes con DM1 en afrontar de modo afectivo.
Finalmente, se puede apreciar que existe asociación
entre el estilo de afrontamiento afectivo y el estrés con
relación al régimen de tratamiento (r = 0,370; N = 32; p =
0,05), lo cual es sugerente de que aquellos adolescentes que
afrontan de modo afectivo podrían presentar mayor estrés
en relación al tratamiento. Lo mismo tendería a ocurrir
entre este estilo de afrontamiento y el estrés asociado a la
percepción de las relaciones interpersonales (r = 0,365; N
= 32; p = 0,05).
Predictores de adherencia al tratamiento en
adolescentes diabéticos
Con la fi nalidad de predecir la adherencia al tratamiento
de los adolescentes con DM1, se efectuó un análisis de
regresión múltiple mediante el procedimiento de pasos
sucesivos. Las variables independientes ingresadas fueron
aquellas que confi guran el modelo de estrés y las del estilo
de afrontamiento.
Los R
2
, betas estandarizados y no estandarizados, y los
valores p son presentados en la Tabla 4.
Este análisis arrojó dos modelos. El primer modelo
indica como único predictor al estrés asociado al régimen
(RD), el cual por sí solo explica un 48,8% de la varianza
(R
2
= 0,488; p = 0,01).
El segundo modelo entregado por el análisis incorpora
como predictor al estilo de afrontamiento evitativo, el
cual explica un 17% de la varianza (R
2
= 0,17; p = 0,01).
En conjunto ambos predictores predicen un 65,8% de la
varianza (R
2
= 0,658; p = 0,01).
Tabla 2: Comparaciones múltiples. Test de Bonferroni.
(I) Categoría estrés
(J) Categoría estrés Diferencia promedios
(I - J)
Error Std.
p
Estrés bajo
Estrés moderado
0,3709
0,7078
1,000
Estrés alto
-1,6927
0,7078
0,070
Estrés moderado
Estrés bajo
-0,3709
0,7078
1,000
Estrés alto
-2,0636 *
0,6908
0,017
Estrés alto
Estrés bajo
1,6927
0,7078
0,070
Estrés moderado
2,0636 *
0,6908
0,017
*Las diferencias de promedio son signifi cativas al 0,05.
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Discusión
Según el protocolo Auge, el objetivo del tratamiento para
la DM1 es lograr y mantener un buen control metabólico con
valores de hemoglobina glicosilada menores a 7% (Ministerio
de Salud de Chile, 2004). De acuerdo, a los hallazgos de
este estudio, se podría afi rmar que esta meta no se está
logrando, pues de los participantes, tan sólo 2 (6,3%) tienen
un promedio inferior al 7% en el examen de hemoglobina
glicosilada durante el periodo comprendido entre los meses
de noviembre 2004 y octubre 2005. Este resultado es
consistente con estudios nacionales e internacionales, en los
cuales también se encuentran pobres resultados de controles
metabólicos, indicadores de baja adherencia al tratamiento
(Ortiz, 2004), y a la vez es altamente preocupante si se
considera el curso y pronóstico que puede tener la DM1 para
estos adolescentes, pues sabido es que las complicaciones,
tales como retinopatía, neuropatía, nefropatía., etc, se asocian
con hiperglicemia sostenida en el tiempo y que contrariamente
el buen control metabólico, retrasa el desarrollo y progresión
de las mismas (DCCT,1993).
Si se considera que, a diferencia de otras enfermeda-
des crónicas, el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1
consiste en una serie de acciones complejas de seguir, que
invaden todos los aspectos de la vida de los pacientes, no
parece sorprendente encontrar que un porcentaje signifi ca-
tivo de los participantes en el estudio se muestre altamente
estresado. Sólo un 31,3% de la muestra evidencia bajos
niveles de estrés, y un 68,7% se muestra medianamente
o muy estresado. Lo que sí llama la atención es que este
resultado se obtiene tras un promedio de 4,44 años con dia-
betes (SD = 4,01). Esto hace suponer que tras este periodo
de tiempo, la DM1 sigue representado un evento generador
de estrés y sobrecarga emocional. Entonces, cobra sentido
haber encontrado en este estudio que la variable de estrés
emocional (EB) se asociara en la dirección esperada con
los resultados del control metabólico, vale decir, a mayor
estrés emocional menor adherencia al tratamiento.
Lo anterior viene a complicar más aún el curso de la
enfermedad, si se considera el efecto directo o indirecto del
estrés sobre los niveles de glicemia. Se debe tener presente
que el estrés puede actuar directamente sobre los niveles
Tabla 3: Asociación entre variables del estudio
Hb1Ac
Octubre
Promedio
HB1Ac
Afrontamiento
cognitivo
Afrontamiento
conductual
Afrontamiento
evitativo
Afrontamiento
emocional
To tal
EB
Total
PD
To tal
RD
To tal
ID
Hb1Ac
Octubre
1,000 0,894** 0,222
0,089
0,613** 0,513** 0,436* -0,054 0,616** 0,507**
Promedio
HB1Ac
1,000 0,099
-0,004 0,609** 0,467** 0,526** 0,164 0,699** 0,521**
Afrontamiento
cognitivo
1,000
0,574**
0,255
0,286 -0,326 -0,088 -0,220 -0,213
Afrontamiento
conductual
1,000
0,047
0,147 -0,295 -0,438* -0,163 -0,246
Afrontamiento
evitativo
1,000
0,629** 0,223 0,122 0,311 0,171
Afrontamiento
emocional
1,000 0,409* -0,137 0,370* 0,365*
Total
EB
1,000 0,002 0,818** 0,863**
Total
PD
1,000 -0,096 -0,045
Total
RD
1,000 0,814**
Total
ID
1,000
** La correlación es signifi cativa al 0,01.
* La correlación es signifi cativa al 0,05.
145
ESTRÉS, ESTILO DE AFRONTAMIENTO Y ADHERENCIA AL TRATAMIENTO DE ADOLESCENTES DIABÉTICOS TIPO 1.
TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº2, 139–148
de glicemia mediante la movilización de las hormonas
contrarregulatorias, tales como adrenalina y cortisol, con
el consecuente aumento en los niveles de glicemia, pero
también puede hacerlo indirectamente impactando en las
conductas pilares del tratamiento, causando cambios de
comportamiento, de hábitos, rutinas, etc. Al respecto, este
estudio no permite determinar si el estrés está ejerciendo
su efecto directamente sobre este grupo de adolescentes,
debido a que no se cuenta con un examen de funcionamiento
hormonal, sin embargo, uno podría inclinarse a pensar que
el estrés en este caso estaría actuando por vía indirecta
sobre las conductas pilares del tratamiento, si se considera
que la asociación entre los niveles de hemoglobina glico-
silada y el estrés asociado al régimen de tratamiento (RD)
se encontró en la dirección esperada (r = 0,699; N =32; p
= 0,01), es decir, aquellos adolescentes que manifestaron
sentir mayor estrés asociado al régimen del tratamiento,
presentaron peor control metabólico, indicador de pobre
adherencia. Este hallazgo, no llama mayormente la atención
si se contempla la alta asociación que existe entre el estrés
emocional (EB) y el estrés asociado al régimen (RD) (r =
0,818; N =32; p = 0,01).
Una explicación alternativa pero relacionada con las
entregadas hasta el momento, tiene que ver con los estilos de
afrontamiento que muestran los participantes. De acuerdo
a investigaciones reportadas, era esperable encontrar que
los afrontamientos activos (centrados en el problema), a
diferencia de los evitativos, condujeran a mejores resultados
terapéuticos. Específi camente, en este estudio, el estilo de
afrontamiento centrado en la emoción y el afrontamiento de
tipo evitativo se asociaron con el pobre control metabólico
(r = 0,476; N =32; p = 0,01 y r = 0,609; N =32; p = 0,01,
respectivamente) y si bien es cierto, el estilo de afrontamien-
to centrado en la resolución del problema (afrontamiento
conductual) y el afrontamiento cognitivo no se asociaron
de modo estadísticamente significativo con el control
metabólico, tampoco lo hicieron en la dirección contraria
(r = - 0,004; N =32; p = 0,982; r = 0,099; N =32; p = 0,589
respectivamente). Este hallazgo es consistente con lo in-
formado por Boland & Grey (1996), quienes informaron
que el afrontamiento centrado en la emoción se asocia con
resultados negativos de salud.
Un resultado interesante es la asociación que se encontró
entre los estilos de afrontamiento cognitivo y conductual
(r = 0,574; N = 32; p = 0,01) y el afrontamiento afectivo y
evitativo (r = 0,629; N = 32; p = 0,01). Esto podría indicar
que a medida que los adolescentes con DM1 se aproximan
al problema es probable que al mismo tiempo recurran al
uso de cogniciones. Mientras que si afrontan el problema
de modo afectivo tenderán al mismo tiempo a evitar la
situación generadora de estrés.
En relación a lo anterior, es posible deducir de los re-
sultados, que aquellos participantes que afrontan de modo
conductual presentan menores niveles de estrés (r = - 0,361;
N = 32; p = 0,05) mientras que aquellos que se centran en
el estilo afectivo parecen más estresados (r = 0,357; N =
32; p = 0,05). Este resultado de alguna manera reafi rma la
defi nición que hace Rodríguez - Marín (2001) acerca de los
estilos de afrontamiento. De acuerdo al autor, el afronta-
miento conductual busca manejar el problema que origina
el estrés, mientras que el afrontamiento afectivo intenta
regular la emoción causada por el distrés. En este sentido
es esperable, entonces, que aquellos adolescentes con DM1
que afrontan centrados en el afecto no se aproximen al pro-
blema y por tanto, adhieran menos a las conductas pilares
del tratamiento, que como ya se ha mencionado requieren
un involucramiento activo por parte del paciente.
Más aún, las asociaciones encontradas entre el afron-
tamiento afectivo y el estrés afectivo (EB) (r = 0,409, N =
32; p = 0,05); el estrés asociado al régimen de tratamiento
(RD) (r = 0,370, N = 32; p = 0,05) y el estrés asociado a la
percepción de relaciones interpersonales en relación con
la enfermedad (ID) (r = 0,365, N = 32; p = 0,05) hacen
suponer que este estilo de afrontamiento (el afectivo) de
alguna manera, pareciera ser el que más interfi ere con la
buena adherencia al tratamiento, puesto que se vincularía
con sobrecarga emocional, con problemas en las relaciones
interpersonales y con difi cultades para seguir el régimen
terapéutico.
La variable estrés en relación al equipo médico (PD)
sólo se asoció de modo estadísticamente significativo
con el estilo de afrontamiento centrado en la conducta
(r = -0,438, N = 32; p = 0,05) y no lo hizo con ninguna
de las otras variables de estudio, lo que parece indicar
que la relación entre el equipo médico y los pacientes no
parece ser en este estudio una variable determinante de la
adherencia, ni de los niveles de estrés, ni de los estilos de
afrontamiento, con excepción del afrontamiento centrado
en la conducta. Lo último indicaría que a medida que los
sujetos se involucran activamente con su tratamiento, po-
drían estar menos estresados en su relación con el equipo
médico. Esto a su vez podría explicarse, en parte, por el
hecho de que los participantes de la muestra reciben una
atención satisfactoria al ser benefi ciados, la mayor parte de
ellos, por el Plan Auge.
Tabla 4: Predictores de adherencia al tratamiento
Variable
R
2
B
ß
t
P
Estrés asociado al régimen
0,488
0,155
0,564 4,934
0,000
Afrontamiento evitativo
0,170
0,525
0,434 3,794
0,001
146
MANUEL ORTIZ PARADA
TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº2, 139–148
Otro aspecto interesante de debatir, guarda relación con
el grado de responsabilidad que se le exige al diabético
respecto al manejo de su enfermedad. Todo esto implica
tareas difíciles de afrontar (Menéndez, Lamana, Escalada,
Iriarte, Anda & Argüelles, 2000), las cuales han de llevarse
a cabo en un contexto social cuyas condiciones, en muchas
ocasiones, suponen un obstáculo para que el diabético siga
su tratamiento. La persona que padece esta enfermedad
tiene que hacer frente a diversas presiones y tentaciones
sociales para no cumplir el régimen, sobre todo en la etapa
del desarrollo en la que se encuentran los participantes del
estudio. Por tanto, no parece extraño encontrar que los ado-
lescentes participantes de este estudio que se encuentran al-
tamente estresados con respecto a las relaciones personales
que deben afrentar, presenten altos niveles de hemoglobina
glicosilada (r = 0,521; N = 32; p = 0,01), indicadores de
pobre adherencia, y que paralelamente presenten mayor
estrés asociado al régimen de tratamiento (r = 0,814; N =
32; p = 0,01), mayor estrés afectivo (r = 0,818; N = 32; p =
0,01) y mayor estrés total (r = 0,893; N = 32; p = 0,01). Este
resultado analizado a la luz de la etapa del desarrollo en la
que se encuentran los participantes, no llama mayormente
la atención, pues es sabido que la adolescencia implica
asumir el reto de la adaptación y aceptación de los cambios
emocionales y físicos así como también la consolidación
de un sentido de integridad e identidad corporal (Martínez
et al., 2002). Quizás sea en la adolescencia el momento
evolutivo en que la diabetes interactúa más negativamente
como enfermedad crónica debido a que la autoimagen del
diabético es inestable y puede verse opacada por la enferme-
dad de modo tal que no resulta extraño que el adolescente
diabético se autoperciba de manera defectuosa o más débil
que sus compañeros, intensifi cando con esto sentimientos
de inferioridad y el miedo al rechazo de sus pares (Martínez
et al., 2002). Por lo tanto, resulta evidente que en la base de
este resultado esté el hecho de que en esta etapa es cuando
las relaciones interpersonales cobran mayor importancia y
son una particular fuente de estrés para el diabético y par-
ticularmente para aquellos que afrontan emocionalmente,
ya que difícilmente podrían regular y mitigar las emociones
sin la percepción de un entorno social cooperador y no
discriminador ante una situación tan difícil de sobrellevar
como es el padecimiento de una enfermedad crónica. Este
hallazgo parece ser consistente con el estudio de Hains,
Berub, Davies, Parton & Alemzadeh (2006), en el cual se
estableció que los adolescentes con DM1 que hacían atribu-
ciones negativas de las reacciones de sus amigos, parecen
estar más propensos a presentar difi cultades para adherir
en situaciones sociales, con el concomitante incremento en
sentimientos de estrés y su posterior asociación con pobres
resultados en el control metabólico.
Finalmente y muy vinculado con lo anterior, este estudio
arroja como resultado que el estrés asociado al régimen
de tratamiento así como también el afrontamiento de tipo
evitativo explican en conjunto un 65,8% de la varianza.
Este hallazgo necesariamente hace pensar en la utilidad de
formular intervenciones tendientes a educar a la población
de pacientes con DM1, con la fi nalidad de que alcancen
adecuadas estrategias de afrontamiento y manejo del es-
trés, lo que podría redundar en un adecuado manejo de la
patología.
Este estudio presenta limitaciones, que se explicitan
a continuación. Con respecto a los participantes, es nece-
sario señalar que se está en presencia de una muestra no
probabilística, que fue seleccionada de las bases de datos
de la FDJ de Chile y por tanto, sesgada en términos de la
inferencia estadística. Los resultados alcanzados en este
estudio no pretenden ser generalizados a la población gene-
ral de adolescentes con DM1, sino que sólo a aquellos que
cumplan con similares criterios de inclusión para participar
en el estudio.
Otra limitación que se debe mencionar guarda rela-
ción con el nivel de estrés propio de la etapa evolutiva. A
menudo se menciona que la adolescencia es una etapa del
desarrollo humano que se caracteriza precisamente por ser
estresante, entonces, los altos niveles de estrés encontra-
dos en este estudio podrían hacer suponer que se trata de
esto. Lamentablemente, la escala de estrés aplicada a los
participantes no logra discriminar si el estrés reportado por
los sujetos con DM1 se debe a la patología que sufren o al
ciclo evolutivo. No obstante esto, se debe señalar que los
hallazgos encontrados son consistentes con otros estudios
que reportan altos niveles de estrés en adolescentes que
padecen DM1 y además, los indicadores psicométricos
de la escala de estrés de Polonsky, son adecuados, lo cual
hace suponer que se trata de una medida válida y confi able
del constructo.
Finalmente y en relación a la evaluación de la variable
adherencia al tratamiento, se debe señalar que mucha
controversia existe al respecto. Se señala que ésta puede
ser evaluada directamente por medio de entrevistas o de
autorreportes o bien indirectamente, por medio de exáme-
nes sanguíneos, tales como la hemoglobina glicosilada. En
este estudio, el autor se inclinó por la segunda opción, pues
frecuentemente se ha informado que en las entrevistas y/o
autorreportes, los adolescentes con DM1, tienden a ocultar
información, lo cual puede ser detectado con exámenes
fi siológicos. Sin embargo, y pese a la aparente ventaja que
presenta el uso de indicadores metabólicos, estos dan cuenta
del resultado y no del proceso de adherencia. Por tanto,
pareciera necesario que en futuras investigaciones, se pueda
contar con una medida mixta para evaluar adherencia.
Por otra parte, en base a los resultados encontrados,
parece necesario trabajar en el desarrollo de métodos de
screening para indagar niveles de estrés en adolescentes con
DM1, pues aquellos que presentan altos niveles de estrés
parecen ser los más vulnerables (poseen mayor promedio
de hemoglobina glicosilada, indicador de pobre adherencia
147
ESTRÉS, ESTILO DE AFRONTAMIENTO Y ADHERENCIA AL TRATAMIENTO DE ADOLESCENTES DIABÉTICOS TIPO 1.
TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº2, 139–148
al tratamiento). Contar con métodos de detección temprana
y oportuna del estrés permitiría la identifi cación y trata-
miento de la población de pacientes que se encuentra en
mayor riesgo.
Con miras a la promoción de salud, parece interesante
educar y/o entrenar en estos jóvenes, estilos de afronta-
miento al estrés que apunten a enfocarse en las posibles
soluciones al problema, en desmedro de aquellas estrategias
que buscan manejar las emociones negativas que genera
el estresor.
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