Terapia psicológica
Sociedad Chilena de Psicología Clínica
sochpscl@entelchile.net
ISSN (Versión impresa): 0716-6184
CHILE
2006
José Olivares Rodríguez / José Antonio Piqueras Rodríguez / Ana Isabel Rosa Alcázar
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE UNA ADOLESCENTE CON
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
Terapia psicológica,
junio, año/vol. 24, número 001
Sociedad Chilena de Psicología Clínica
Santiago, Chile
pp. 87-98
Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
TERAPIA PSICOLÓGICA
2006, Vol. 24, Nº 1, 87–98
Copyright 2006 by Sociedad Chilena de Psicología Clínica
ISSN 0716-6184
Tratamiento Cognitivo-Conductual de una Adolescente
con Trastorno de Ansiedad Generalizada
Cognitive-Behavioural Treatment of a Female Adolescent with
Generalized Anxiety Dsisorder
José Olivares Rodríguez
*
Facultad de Psicología. Universidad de Murcia
José Antonio Piqueras Rodríguez
Facultad de Psicología. Universidad de Granada
Ana Isabel Rosa Alcázar
Facultad de Psicología. Universidad de Murcia
(Rec: 19 marzo 2006 – Acep: 02 mayo 2006)
Resumen
El objetivo de este estudio es presentar los efectos de la aplicación de un tratamiento cognitivo–conductual
en una adolescente que presenta un trastorno de ansiedad generalizada. El tratamiento incluyó una fase de
explicación y reconceptualización del problema, otra de entrenamiento y una tercera de desvanecimiento
del entrenamiento o “práctica programada". Las pruebas de evaluación empleadas fueron la Entrevista Se-
miestructurada de los Trastornos de Ansiedad del DSM–IV–C y los registros diseñados específicamente
para evaluar la intensidad del malestar generado por las preocupaciones sobre las diferentes áreas fuente de
preocupación y los correlatos de este trastorno. Los resultados muestran mejoras significativas entre pretest
y postest que se mantuvieron en los seguimientos.
Palabras clave: adolescencia, trastorno de ansiedad generalizada, tratamiento cognitivo–conductual
Abstract
The aim of this study is to display the analysis and discussion of the application of a cognitive–behavioral
treatment in a female adolescent presenting generalized anxiety disorder. The treatment included an educational
phase: explanation and awareness of the problem; exposure training, relaxation techniques, cognitive
restructuration, and relapse prevention that were complemented with the allocation of home tasks and a final
fading training or programmed practice. The tests used were the Anxiety Disorders Interview Schedule
(DSM IV) and the registrations designed specifically to evaluate the intensity of distress generated by worries
on the different sources of worry and other related constructs. The results show that the adolescent showed
significant change at post–test which was maintained during follow–up assessments. Therefore, the data
support the effectiveness of this treatment in an adolescent detected among a community setting.
Key words: adolescence, generalized anxiety disorder, cognitive–behavioral treatment
*
Correspondencia: Dr. José Olivares Rodríguez, Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Facultad de Psicología, Universi-
dad de Murcia. Edificio Luis Vives, Campus Universitario de Espinardo, Apartado de correos 4021, 30100 Espinardo. Murcia (España). E–mail: jorelx@um.es;
Teléfono: 968363976.
Este trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda a proyectos de investigación I+D SEJ2004–0147 del Ministerio de Ciencia y Tecnología de España y a la
Beca para Formación e Investigación en España y el Extranjero 2005/2006 de la Fundación Cultural Privada “Esteban Romero" (Fundación CAJAMURCIA)
concedida al segundo de los firmantes.
88
JOSÉ OLIVARES R. / JOSÉ PIQUERAS R. / ANA ISABEL ROSA A.
TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº1, 87–98
Introducción
La categoría diagnóstica “trastorno de ansiedad gene-
ralizada" (TAG, en adelante) se aplica a un patrón de com-
portamiento caracterizado por la activación psicofisiológi-
ca constante, a niveles no extremadamente elevados, y la
manifestación de una preocupación excesiva acerca del de-
sarrollo de aspectos cotidianos de la vida. La posibilidad
de asignar este diagnóstico en niños y adolescentes se hizo
posible en la cuarta versión del manual diagnóstico tipo
DSM publicado en 1994 (APA, 1994), que incluía dentro de
esta categoría el anteriormente denominado “trastorno de an-
siedad excesiva" recogido en el DSM–III–R (APA, 1987).
En la actualidad, el diagnóstico de TAG en población
infanto–juvenil requiere que se experimente ansiedad y pre-
ocupación excesivas asociada a al menos uno de los sínto-
mas somáticos (impaciencia, fatiga, irritabilidad, tensión
muscular, problemas de concentración y/o de sueño), que
lo haga ante un amplio espectro de eventos y actividades
que contienen generalmente preocupaciones acerca del ren-
dimiento escolar/académico, el perfeccionismo (incluyen-
do la puntualidad y el exceso desmesurado de exigencia
respecto de las tareas escolares), el estado de salud propio
y el de la familia o amigos íntimos, y las relaciones socia-
les; y que se prolongue como mínimo durante seis meses
(APA, 2000). El niño o el adolescente que presenta este
problema de ansiedad suele experimentar estas alteracio-
nes somáticas cuando aparecen las preocupaciones rela-
cionadas con los exámenes, cuando ha de cumplir con sus
obligaciones (niveles desproporcionados de autoexigencia),
cuando piensa en la probabilidad de tener accidentes él o
algún miembro de su familia, etc.
De acuerdo con los datos epidemiológicos informados,
el trastorno de ansiedad generalizada es el segundo trastor-
no más frecuente en la infancia, tras el de ansiedad por
separación, afectando al 2,9% de la población infantil
(Anderson, Williams, McGee & Silva, 1987), y parece que
el de mayor prevalencia en los niños de más edad y en los
adolescentes (Ollendick & King, 1994). La edad media de
adolescentes que lo padecen es de 13 años y parece presentar-
se en la misma proporción en ambos sexos (Echeburúa, 1993).
En cualquier caso, el diagnóstico del trastorno en la
población infantil y adolescente precisa de la considera-
ción de algunas cuestiones. En primer lugar, habida cuenta
de que muchas de las conductas desadaptativas (por exce-
so) son valoradas positivamente por los adultos (padres,
maestros, abuelos, etc.) al ver al niño más diligente y res-
ponsable que los demás, éstos suelen reforzarlas positiva-
mente sin advertir el peligro que ello puede conllevar. En
este sentido, una cuestión central a la hora del diagnóstico
es evaluar en qué medida el patrón de respuestas que pre-
sentan el niño o el adolescente interfiere en el desarrollo
normal de sus actividades cotidianas (de acuerdo a su edad
y el grupo cultural de referencia) ocasionándole consecuen-
cias negativas. En segundo lugar, hay que recordar que en
otras ocasiones no son los adultos los que inadvertidamen-
te toman la iniciativa del refuerzo positivo de los excesos
de los chicos sino que éstos suelen buscar el refrendo del
adulto para cerciorarse de que han actuado como “deben";
esta dependencia del juicio adulto, cuando se da en exceso,
también ha de ser valorada en relación con la interferencia
que genera en el niño la falta de autonomía para la toma de
decisiones respecto del propio quehacer. De hecho, la ne-
cesidad de ayuda psicológica no se suele advertir hasta que
el continuo requerimiento de retroalimentación, por parte
de los demás, así como su excesiva preocupación y perfec-
cionismo no interfiere en su rendimiento académico. En
tercer lugar hay que indicar que el diagnóstico a edades
tempranas resulta difícil debido al hecho de que en la in-
fancia la capacidad de auto–observación está muy limita-
da, cuando no resulta imposible informar sobre sí mismo
como consecuencia de las restricciones impuestas por el
propio desarrollo cognitivo (Choudhury, Pimentel &
Kendall, 2003; Kendall &Pimentel, 2003; Rapee, Barrets,
Dadds & Evans, 1994).
Respecto de los tratamientos empíricamente validados
las investigaciones llevadas a cabo son concluyentes a la
hora de indicar que la terapia cognitivo–conductual, con o
sin la adición de la intervención familiar, es la línea inter-
vención de la que se han derivado los tratamientos que han
probado mayor grado de eficacia en el tratamiento del TAG
con niños y adolescentes, de acuerdo con los criterios de la
Comisión de Expertos de la División 12 de la Asociación
Americana de Psicología (Task Force on Promotion and
Dissemination of Psychological Procedures, 1995; véase
Rosa, Olivares & Méndez, 2004). Así, el programa
“Coping
Cat"
, elaborado por Kendall a principios de la década de
los noventa (Kendall, 1992), fue el primero en mostrar su
eficacia en niños con este trastorno. Posteriormente, ha sido
reelaborado en Australia como el
“Coping Koala Group
Workbook"
por el equipo de Barrett (Barrett, 1995; Barrett,
Dadds & Rapee, 1996) y en Canadá, donde se le ha dado el
nombre de
“The Coping Bear Workbook"
(Mendlowitz et
al., 1999; Scapillato & Mendlowitz, 1993). Para profundi-
zar en el estado actual de la evaluación y el tratamiento del
TAG en niños y adolescentes puede consultarse el trabajo
de Kendall, Pimentel, Rynn, Angelosante & Webb (2004)
y, entre nosotros, la revisión realizada por Orgilés, Méndez,
Rosa & Inglés (2003). En el contexto español, la publicacio-
nes se han centrado de forma exclusiva en campo adulto
(véase, Bados & Bach, 1997; Benedito & Botella, 1992;
Froján, 2005; Gil & Cano–Vindel, 2001); una excelente re-
visión en español puede verse en Capafons & Alarcón (2003).
El objetivo de este trabajo es presentar el proceso de
intervención psicológica en una adolescente que cumple
los criterios para el diagnóstico de TAG (DSM–IV–TR;
APA, 2000), habida cuenta la escasez de publicaciones de
caso que han abordado este trastorno en este tramo evolu-
tivo (véase Leger, Ladouceur, Dugas & Freeston, 2003).
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE UNA ADOLESCENTE CON TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
89
TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº1, 87–98
Método
El sujeto fue detectado a través de una de las aplicacio-
nes comunitarias que realiza la Unidad de Terapia de Con-
ducta del Servicio de Psicología Aplicada de la Universi-
dad de Murcia, dentro del Programa para la Detección e
Intervención Temprana de Adolescentes con Fobia Social.
Inicialmente esta adolescente no superó los puntos de cor-
te de las pruebas que miden ansiedad social subclínica que
habrían permitido ofertarle la posibilidad de un diagnósti-
co más preciso mediante la aplicación de la Entrevista
Diagnóstica ADIS–IV–C (Silverman & Albano, 1996) para
la existencia y posterior tratamiento del trastorno de Fobia
Social Generalizada (véase Olivares, 2005). A pesar de ello,
los padres se pusieron en contacto con el responsable del
Programa para solicitarle ayuda para la hija. Los padres
argumentaron que pese a estar recibiendo tratamiento mé-
dico durante casi un año (compuesto benzodiacepínico tres
dosis/día de 1mgr./dosis y fluoxetina de 20 mgr/dosis una
vez al día) no se le veía mejorar.
Sujeto
BEATRIZ es una adolescente de 15 años que cursaba
primero de Bachiller en un instituto de la Región de Mur-
cia. Vivía con sus padres y otros dos hermanos (Miguel de
23 años y Carmen de 13 años). BEATRIZ manifestaba pa-
decer un estado de malestar general, que no podía atribuir
a ninguna causa concreta, pero que cada vez se mantenía
durante más tiempo y le había ido afectando en más situa-
ciones, tanto públicas como privadas, alterando sus pensa-
mientos (preocupación frecuente, excesiva en su duración
e intensidad), sus respuestas fisiológicas (sudoración, apa-
rición de tics, elevación de la tasa cardiaca, tensión y dolor
precordial, fuertes dolores de cabeza, etc.) y motoras (res-
puestas de escape y evitación, posiciones derivadas de la
tensión muscular excesiva, etc.). La descripción realizada
tanto por la adolescente como por sus padres mostraba in-
dicios claros de que podría tratarse de un trastorno de an-
siedad generalizada. A fin de delimitar aún más el proble-
ma, se llevó a cabo una entrevista no estructurada que se
reproduce a continuación:
Entrevistadora:
“BEATRIZ, te voy a preguntar sobre
las cosas que te puedan preocupar, pero primero quiero
estar segura de que tu y yo entendemos lo mismo por “pre-
ocupación". Verás, voy a comenzar yo. Yo entiendo que
una está preocupada cuando no puede dejar de pensar una
y otra vez sobre alguna o algunas cosas. Es decir, cuando
te resulta difícil dejar de pensar en ello. Así mismo, las
cosas sobre las que estás pensando son frecuentemente
cosas que te hacen sentirte muy nerviosa o asustada. Es
cierto que todo el mundo se preocupa por cosas, pero a
veces algunas personas se preocupan tanto que eso empie-
za a molestarles".
BEATRIZ:
Entiendo.
Entrevistadora:
“¿Te molesta estar preocupada, te hace
sentirte mal.".
BEATRIZ:
(Asiente).
Entrevistadora:
“BEATRIZ, algunas chicas parecen
estar siempre preocupadas bien por como les va en el co-
legio, en los estudios, por lo que les puede pasar en el futu-
ro o por lo que les pudiera pasar a sus amigos/as, a su
familia, o por otras cosas. ¿Has estado tu muy preocupada
últimamente por asuntos como estos.".
BEATRIZ:
Si.
Entrevistadora:
Ya que has contestado afirmativamen-
te, permíteme preguntarte de nuevo: ¿Qué es lo que te pre-
ocupa a ti..
BEATRIZ:
“Me preocupa mucho que me pueda pasar
“algo malo" a mi o a alguien de mi familia o amigos; no se
qué, pero “algo malo". Es un sentimiento que me produce
un estado que no sé como describirlo, pero de malestar casi
permanente y mucha inseguridad que no me dejan ser yo. Al
principio me pasaba sobre todo cuando estaba en clase, me
sentía mal, muy incómoda, no me podía concentrar en casi
nada, pero ahora me pasa casi siempre, esté donde esté.
También me altera el sueño y tengo pesadillas".
Entrevistadora:
“De acuerdo, ahora me gustaría que
me contaras si te preocupas por ciertas cosas más de lo
que lo hacen las chicas de tu edad. Contéstame si o no.
¿Crees que te preocupas por asuntos relativos al instituto
y los estudios más que lo hacen las chicas de tu edad.".
BEATRIZ:
Si.
Entrevistadora:
“¿Crees que te preocupas por tu apa-
riencia y por tus relaciones con los demás chicos y chicas
más que lo hacen los chicos/as de tu edad.".
BEATRIZ:
Si.
Entrevistadora:
“Cuando tienes que hacer algo ante
otros ¿crees que te preocupas más de lo que lo hacen las
chicas de tu edad.".
BEATRIZ:
Si.
Las respuestas de BEATRIZ permitieron afianzar aún
más nuestra hipótesis en relación con la posible existencia
de un trastorno de ansiedad generalizada. Los padres subra-
yaban su preocupación porque BEATRIZ faltaba cada vez
más clase e incluso no se había presentado a algunos exáme-
nes. Contaba sólo con una amiga, con la que solo salía oca-
sionalmente. En el ámbito personal y familiar el coste gene-
rado por el padecimiento subjetivo también era relevante.
BEATRIZ situaba el inicio del problema a los 12 años,
coincidiendo con el comienzo de un nuevo curso. No recor-
daba ninguna otra causa concreta que pudiera relacionar con
el inicio. El problema ha evolucionado siguiendo el proceso
de generalización: cada vez ha ido estando peor y cada vez
le ha ido afectando a más situaciones. Como se ha indicado,
había estado recibiendo tratamiento psicofarmacológico con-
trolado por su médico de familia. No había recibido trata-
miento psicológico antes de este problema.
90
JOSÉ OLIVARES R. / JOSÉ PIQUERAS R. / ANA ISABEL ROSA A.
TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº1, 87–98
Diseño
Se utilizó un diseño de caso único, A–B, con medidas
repetidas, antes, después del tratamiento y en el seguimiento
(al mes, a los 3, 6 y 12 meses).
Evaluación
Pese a que, como hemos indicado, las puntuaciones
obtenidas por BEATRIZ en los dos instrumentos utiliza-
dos por nuestro equipo, para valorar la ansiedad social en
las tareas de detección comunitaria de adolescentes con
fobia social, no superaron los puntos de corte establecidos
para tal fin, sus puntuaciones fueron relativamente altas. A
petición de los padres, incluimos en la fase de evaluación
diagnóstica por las razones ya apuntadas en el apartado
“motivo de consulta". En primer lugar aplicamos la entre-
vista diagnóstica Anxiety Disorders Interview Schedule for
DSM–IV, Child versión (ADIS–IV–C; Silverman &
Albano, 1996), siguiendo el protocolo establecido para
valorar el TAG y prestando especial atención a la: (a) in-
tensidad, grado de severidad y exceso de las preocupacio-
nes; (b) dificultad para detener o controlar las preocupa-
ciones; (c) duración de las preocupaciones desadaptativas
desencadenas y la determinación del tiempo de existencia
del problema; (d) alteración somática asociada a las dife-
rentes áreas; (e) interferencia.
Además de la delimitación del problema, la entrevista
nos permitió realizar tanto el diagnóstico diferencial frente
a otros trastornos psicológicos, como el estudio de la
comorbilidad (no se hallaron trastornos comórbidos).
Respecto de cada una de las 9 fuentes o áreas de pre-
ocupación ansiosa consideramos la cuantificación de la
intensidad y la frecuencia de las preocupaciones; el grado
de autocontrol sobre ellas y la interferencia generada en la
vida cotidiana mediante la cumplimentación del Registro
de la Exposición a Fuentes Generadoras de Preocupación
Desadaptativa (Olivares, Piqueras & García–López, 2003
– véase Olivares, Rosa & García–López, 2006–).
Todo ello nos permitió confirmar la posibilidad de con-
siderar el diagnóstico de trastorno de ansiedad generaliza-
da, habida cuenta que BEATRIZ cumplía los criterios que
se requieren para el trastorno de ansiedad generalizada:
mostraba ansiedad y preocupación excesivas sobre una
gama amplia de actividades y eventos que duraban ya más
de seis meses (según los padres y según la hija), le resulta-
ba muy difícil controlar su estado de casi constante pre-
ocupación, puntuaba con intensidades significativas en to-
dos los correlatos de los constructos “ansiedad" y “preocu-
pación" recogidos en el criterio C del DSM–IV–TR (pese
a no ser requerido más de uno para los niños y adolescen-
tes), resultando de todo ello un malestar clínicamente sig-
nificativo que conllevaba tanto deterioro social como del
rendimiento académico y todo ello no se podía explicar
mejor como consecuencia de los efectos fisiológicos di-
rectos de una sustancia química (consumo de drogas,
fármacos, etc.), ni generado por una enfermedad médica
como, por ejemplo, el hipertiroidismo o cualquier otro tras-
torno somático, ni tampoco aparecía en el contexto de un
trastorno generalizado del desarrollo, ni de un trastorno
psicótico, ni exclusivamente durante la ocurrencia de un
trastorno del estado de ánimo.
Por ultimo, también consideramos necesario valorar el
grado en el que la paciente estaba motivada para el trata-
miento, ya que ésta es una cuestión central en el tratamien-
to de caso único, habida cuenta que el psicólogo no cuenta
aquí ni con los efectos beneficiosos del modelado coping
que se produce en el contexto del tratamiento en grupo, ni
tampoco con la propia presión del grupo ni con las redes
de apoyo social que suelen surgir entre los afectados por el
problema, entre otras cuestiones. En nuestro caso aplica-
mos la Escala de Expectativas de Cambio (Olivares, Ra-
mos & Piqueras, 2002 – véase Olivares, 2005–). Los resul-
tados mostraron que BEATRIZ no tenía demasiada con-
fianza en las posibilidades del tratamiento psicológico en
general ni en este en particular. En cambio sus padres si
depositaban en nuestra intervención notables esperanzas.
No obstante, tanto la familia como la chica querían solu-
cionar el problema. También consideramos como variables
dependientes la evolución del grado de satisfacción expe-
rimentado durante la realización o participación en activi-
dades de ocio y tiempo libre, así como la frecuencia de los
pensamientos irracionales, ambas registradas en el “Regis-
tro de Actividades de Ocio y Tiempo Libre" (Olivares &
Ramos, 2000 –véase Olivares, 2005–).
Análisis topográfico y funcional
Comenzamos la construcción de la línea base del TAG
tomando topográficamente los datos proporcionados por
BEATRIZ y sus padres, tanto a través de nuestra entrevista
con ésta como por medio de sus respuestas a nuestras pre-
guntas en relación con los requisitos del ADIS–IV–C
(Silverman & Albano, 1996). Así, respecto de cada una de
las fuentes o áreas de preocupación ansiosa consideramos
la cuantificación de los parámetros que se muestran en la
tabla 2. A toda esta información cuantificada, añadimos otra
relacionada con las alteraciones somáticas asociadas a cada
área de preocupación, en este caso registrada mediante la
cumplimentación de registros que permiten obtener la in-
formación representada en la tabla 1. Tras una semana de
registro se pudo comprobar la regularidad de las estima-
ciones realizadas por BEATRIZ. Los datos relativos al
pretest pueden observarse en las Tablas 1 y 2.
Los padres de BEATRIZ subrayaron repetidas veces
que ellos siempre habían visto a su hija más preocupada
que el resto de los niños que ellos conocían, incluidos los
suyos. BEATRIZ también decía que “desde siempre" se
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE UNA ADOLESCENTE CON TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
91
TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº1, 87–98
había preocupado “más de lo normal por las cosas, por su
salud y la de sus padres, porque pudiera pasarles algo
malo...", pero que fue sobre todo a partir de los 12 años,
cuando cambió de sexto curso a 1º de Educación Secunda-
ria Obligatoria, cuando realmente comenzó a pasarlo mal.
Desde entonces la intensidad del problema había ido au-
mentando y éste se había ido generalizando a más situacio-
nes, a más actividades y a más eventos. Tanto los datos
proporcionados por las entrevistas con BEATRIZ y sus
padres, como los derivados de los autorregistros durante la
semana previa al inicio del tratamiento, nos permitieron
formular la siguiente hipótesis funcional o relativa al man-
tenimiento del TAG: En la actualidad el trastorno de ansie-
dad generalizada que presenta BEATRIZ puede ser desen-
cadenado tanto por estímulos externos (el propio instituto,
las tareas escolares, los lugares públicos en general, la cla-
se, el autobús para ir al instituto, el lugar de estudio en
casa, etc.) como internos (respuestas fisiológicas, motoras
y autoverbalizaciones) los cuales actuarían siguiendo el
modelo bifactorial propuesto por Mowrer (1947); es decir,
inicialmente se desencadenaría la sobreactivación psicofi-
siológica condicionada de manera “automática", la cual
generaría el estado de preocupación desadaptativo, respon-
sable a su vez del intenso malestar experimentado por BEA-
TRIZ y que ésta intenta aliviar dando respuestas de escape
(no mira, se centra en sus propios pensamientos, ojea re-
vistas o algún material/documento que es irrelevante para
la situación, etc.) y de evitación (no acude a exámenes,
falta a clase, no sale a pasear, etc.) Ambos grupos de res-
puestas estarían mantenidas por la reducción del malestar
que les sigue –operante– y el fortalecimiento de la asocia-
ción condicionada –respondente– (condicionamiento a tra-
vés tanto de los ensayos manifiestos como de los encubier-
tos –imágenes, autoverbalizaciones, etc.–). Así mismo, la
evaluación también puso de manifiesto que BEATRIZ fun-
damenta cada vez más sus respuestas de escape/evitación
en creencias. Sus preocupaciones estaban integradas ma-
yoritariamente por pensamientos irracionales peses a que
contaba con un buen arsenal de habilidades para afrontar
las situaciones ansiógenas –tanto sociales como de evalua-
ción de conocimientos–, pero no los utilizaba, los inhibía.
Como consecuencia de los resultados proporcionados por
ambos análisis, fijamos como objetivos terapéuticos: (i) Re-
ducir el patrón de respuestas fisiológicas y motoras condi-
cionadas hasta valores que no generen preocupación
desadaptativa en BEATRIZ (exposición con prevención de
respuesta de escape y relajación muscular progresiva), (ii)
Sustituir los operantes actuales (refuerzo negativo) por ope-
rantes positivos, (iii) Sustituir creencias y pensamientos au-
tomáticos desadaptativos por pensamientos racionales alter-
nativos, (iv) Eliminar la ocurrencia de respuestas de escape
y evitación, (v) Alcanzar cuotas de progreso informado igua-
les o superiores al 80% en el control de las variables medi-
das en el trastorno de ansiedad generalizada, respecto de los
valores de la línea de base, como prerrequisito para iniciar el
desvanecimiento del tratamiento e iniciar el seguimiento.
Tratamiento
El tratamiento incluyó una fase educativa o de explica-
ción y reconceptualización del problema, otra de entrena-
miento que se complementó con la asignación de tareas
para casa que incluyeron tanto exposición en imaginación
como en vivo y una tercera de desvanecimiento del entre-
namiento o “práctica programada" en la que BEATRIZ solo
recurría al terapeuta para resolver dudas y dar cuenta del
cumplimiento de las exposiciones acordadas. El terapeuta
fue el primer firmante de este trabajo, el cual cuenta con
elevada experiencia en el tratamiento de problemas de an-
siedad en niños y adolescentes.
Se utilizó un paquete de tratamiento multicomponente
que estuvo integrado por catorce sesiones, que se aplica-
ron con periodicidad semanal; de los que uno se destinó a
la explicación de los resultados de la evaluación y del aná-
lisis funcional, diez al entrenamiento propiamente dicho
(sesiones 2ª–11ª) y tres al desvanecimiento del tratamiento
o traspaso de responsabilidad en el control de la aplicación
de lo entrenado/aprendido.
En la primera fase, educativa y de reconceptualización
del problema, procedimos a dar a conocer la explicación
de nuestros hallazgos en la evaluación y las relaciones pues-
tas de manifiesto por el análisis funcional y lo que enten-
díamos deberían de ser los objetivos a lograr mediante el
tratamiento, así como las estrategias y técnicas de las que
nos podíamos valer para conseguirlos. En este contexto se
indicó a los padres y a BEATRIZ que, de acuerdo a la evi-
dencia empírica y experimental disponible sobre los com-
ponentes de los tratamientos que cuentan con mayor aval,
parecía recomendable utilizar el entrenamiento en técnicas
de relajación, la identificación–sustitución/generación de
alternativas frente a los pensamientos irracionales y sus
consecuencias y la combinación de la exposición en ima-
ginación con la exposición en vivo, utilizando un procedi-
miento que combina la jerarquización en la exposición en
imaginación (en situaciones “seguras": casa y contexto clí-
nico) con el afrontamiento en vivo de situaciones similares
(en el contexto natural: instituto, reuniones sociales for-
males e informales, etc.) (para más información sobre los
componentes de tratamiento con mayor evidencia empíri-
ca y experimental en el tratamiento del TAG remitimos al
lector a Labrador, Echeburúa & Becoña, 2000; Pérez–
Álvarez, Fernández–Hermida, Fernández–Rodríguez &
Amigo, 2003 y Rosa et al., 2004). Obviamente, intentamos
adecuar en todo momento nuestro lenguaje y explicacio-
nes a las posibilidades de comprensión de BEATRIZ y sus
padres, al tiempo que intentábamos implicarlos en la elec-
ción del tratamiento, con el fin de fomentar su adherencia/
motivación respecto de ésta.
92
JOSÉ OLIVARES R. / JOSÉ PIQUERAS R. / ANA ISABEL ROSA A.
TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº1, 87–98
Respecto a la fase de entrenamiento, se siguió un pro-
cedimiento sistematizado en el desarrollo de las sesiones.
Así, todas las sesiones se iniciaban aclarando conceptos y
resolviendo las dificultades surgidas en la realización de
las tareas para casa. A continuación se desarrollaba el en-
trenamiento del componente correspondiente a cada sesión,
que describiremos en el siguiente párrafo, y por último se
determinaban las tareas para casa, que incluían tanto el
autorregistro de exposiciones a las situaciones reales (even-
tos, actividades) e imaginadas o anticipadas. La termina-
ción de las sesiones no se fijó en razón a su duración sino
al criterio de alcanzar una reducción mayor o igual al 60%
del valor máximo de la intensidad del malestar percibido
durante la exposición en imaginación a dicha situación;
nuestro objetivo era terminar la exposición sólo cuando se
hubiera constatado una reducción significativa de la inten-
sidad máxima del malestar generado por el por exceso de
preocupación.
A continuación desarrollamos todo el proceso de entre-
namiento describiéndolo por sesiones.
En la segunda sesión, primera de la fase de entrena-
miento, se presentó el entrenamiento en identificar y susti-
tuir pensamientos y creencias desadaptativas, siguiendo la
delimitación de los pensamientos irracionales en términos
de autoverbalización que realiza Ellis en su terapia racio-
nal–emotiva (véase Lega, Caballo & Ellis, 1997), que es el
mismo que incluimos adaptado en el Programa IAFS
(Olivares, en prensa –véanse anexos en Olivares et al., en
prensa–).
En la tercera sesión se entrenó a la adolescente en el
empleo de las autoverbalizaciones, siguiendo el procedi-
miento abreviado de las fases y tareas del entrenamiento
autoinstruccional de Meichembaum (1977) que recogemos
en Olivares, Méndez & Lozano (1998) y se introdujeron
ya algunos componentes del manejo de la ansiedad de Suinn
(1993) y Suinn & Richardson (1971) –para una aplicación
muy reciente véase Froján, 2004–. En relación con el en-
trenamiento en autoverbalizaciones positivas para afrontar
las situaciones ansiosas, llevamos a cabo la preparación
diferenciando entre autoverbalizaciones propias del “antes
de" (fase de preparación para el enfrentamiento), las espe-
cíficas del momento de la confrontación con la situación
real y el afrontamiento de la activación emocional y las
relativas al reforzamiento del éxito. Ejemplos de éstas fue-
ron:
“Sé que puedo hacerlo"
(fase de preparación);
“Voy a
mantener la serenidad", “Puedo hacerlo; lo estoy hacien-
do" (
confrontación real con la situación);
“Respiraré des-
pacio, suave, profundamente"
(afrontamiento de la activa-
ción emocional) y
“¡Soy capaz de enfrentarme y contro-
larme!"
(fase de reforzamiento del éxito). En cuanto en-
trenamiento en el manejo de la ansiedad, comenzamos por
introducir estrategias para mejorar la recreación de las es-
cenas en imaginación. Pero antes de iniciar el entrenamiento
propiamente dicho procedimos a valorar dicha habilidad
aplicando la Escala de Evaluación de la Imaginación de
Cautela (1977 –véase Fernández–Ballesteros, 1983; pp.
133–139–). Una vez verificada tanto la capacidad de ima-
ginación general como la capacidad de imaginación espe-
cífica en cada uno de los sentidos (visual, auditiva, gustativa,
táctil, olfativa, quinestésica), más la capacidad de imagi-
nación física o somática y de las sensaciones mentales,
pasamos a confeccionar las situaciones con las que habría-
mos de trabajar en imaginación. Así, tomando 100 como
referencia del máximo malestar, construimos con BEATRIZ
un conjunto de 16 situaciones: Cuatro de poco malestar
(intensidad baja; rango: 5–25), cuatro de bastante malestar
(intensidad moderada; rango: 25–50), cuatro de mucho
malestar (intensidad alta; rango 50–75) y cuatro de muchí-
simo malestar (intensidad muy alta; rango: 75–100). Las
situaciones estaban referidas a cada una de las categorías
de eventos y actividades que mayor puntuación habían al-
canzado en el pretest; se incluían por igual situaciones re-
lativas a eventos y actividades reales, “acaecidos", como
“anticipadas–esperadas–imaginadas". De estas situaciones
se elegían dos en cada sesión de entrenamiento, atendien-
do a la jerarquía establecida por BEATRIZ y al carácter de
“preocupación referenciada a algo anticipado–imaginado–
esperado" o “acaecido" –cuando esta diferenciación resul-
taba posible en los agrupamientos realizados–; las otras dos
se asignaban como parte de las tareas para casa a fin de
realizar, entre sesión y sesión de entrenamiento, la exposi-
ción en imaginación a los otros tres eventos o actividades
generadoras de preocupación desadaptativa. Como ya he-
mos señalado anteriormente, las tareas para casa también
incluían el autorregistro de exposiciones tanto a las situa-
ciones reales como a las imaginadas o anticipadas.
En la sesión 4ª se procedió al entrenamiento en respira-
ción y el entrenamiento en relajación muscular progresiva
de Bernstein & Borkovec (1983). Para el primero de estos
componentes seguimos el programa de Labrador para el
entrenamiento en técnicas de control de respiración (que
consta de seis ejercicios graduados en orden de dificultad
creciente: Inspiración abdominal, Inspiración abdominal y
ventral, Inspiración abdominal, ventral y costal, Espiración,
Ritmo inspiración–espiración y Sobregeneralización) (véa-
se Labrador, de la Puente & Crespo, 1995)
A partir de la sesión 5ª y hasta la terminación de la fase
de entrenamiento, sesión 11ª, se abordó el entrenamiento
en exposición en imaginación en situaciones “seguras" y
en vivo en situaciones naturales, siguiendo el mencionado
entrenamiento en el manejo de Ansiedad de Suinn (1993)
y Suinn & Richardson (1971). Concretamente, en la sesión
5ª, se llevó a cabo la presentación en imaginación de una
escena de poca intensidad de la ansiedad, con control de la
ansiedad desencadenada por la escena mediante relajación
y reinterpretación–sustitución de los pensamientos desadap-
tativos/autoverbalizaciones negativas (“preocupaciones")
detectados por alternativas adaptativas, mediante series
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE UNA ADOLESCENTE CON TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
93
TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº1, 87–98
repetidas de dos ensayos de exposición: tal como fue/tal
como podría haber sido; tal como actué/tal como podría
haber actuado. En la siguiente sesión se siguió el mismo
procedimiento, si bien ahora se le pidió que centrara la aten-
ción en el proceso interno que sigue la activación de la
ansiedad producida por otra escena (inicialmente etiqueta-
da como) de ansiedad baja: respuestas psicofisiológicas,
motoras y cognitivas. Las sesiones 7ª, 8ª y 9ª consistieron
en la introducción de una nueva escena (inicialmente eti-
quetada como) generadora de bastante ansiedad y el entre-
namiento en su control siguiendo los pasos de las sesiones
5ª y 6ª. Por ultimo, las sesiones 10ª y 11ª consistieron en la
exposición a cuatro situaciones generadoras de respuestas
de ansiedad de distinta intensidad, elegidas al azar del con-
junto de situaciones confeccionadas y no trabajadas en
imaginación en el contexto clínico.
En cuanto a la fase de desvanecimiento, en la sesión
12ª incluimos un componente de prevención de recaídas.
Este componente se inserta en el contexto de la valoración
de los progresos alcanzados a lo largo del entrenamiento/
tratamiento, actuando como puente entre éste y el inicio de
la fase de desvanecimiento. La prevención se centra en la
circunstancia particular de BEATRIZ. Con este fin repasa-
mos todos los datos y las gráficas relativas a la evolución
de las preocupaciones comparando los datos de la línea de
base con las medidas intra–tratamiento derivadas de los
auto–registros, el estado del logro de las conductas que
BEATRIZ se marcó como objetivo al iniciarse el tratamien-
to, etc. Todo ello permitió analizar y discutir las variables
que habían podido contribuir a los avances constatados.
Finalmente le explicamos lo que son las “recaídas" y cómo
podemos hacerles frente. Con este fin identificamos las
actividades, eventos, sensaciones y pensamientos que to-
davía resultaban de alto riesgo potencial, es decir, en las
que o ante las que existía todavía una alta probabilidad de
dar respuestas de evitación/escape o de experimentar nive-
les elevados de padecimiento, recodándole que tenía que
hacer tanto para prevenir las “recaídas" como en caso de
que esta se produjese; entregamos también a BEATRIZ una
copia de un documento que tenemos preparado para estos
fines (
“¿Recaídas. No, gracias";
Olivares, García–López
y Ramos, 2000 –véanse anexos en Olivares, 2005–).
En esta misma sesión también dedicamos un tiempo a
formular los objetivos que BEATRIZ quería lograr, dife-
renciamos objetivos a corto, medio y largo plazo. La evo-
lución del grado de cumplimiento de estos objetivos los
hicimos coincidir con el seguimiento a un mes de haberse
terminado el tratamiento (corto plazo), a los tres meses (cor-
to–medio plazo), a los seis meses (medio plazo) y a los
doce meses (largo plazo).
Por último, la fase de desvanecimiento del programa se
complementó con tutorías semanales opcionales (sesiones
12ª, 13ª y 14ª) que utilizamos para aclarar conceptos y re-
solver las dificultades que la exposición y enfrentamiento
pudieran generar. BEATRIZ tenía que llamar por teléfono
a su terapeuta como paso previo y era éste el que tras escu-
charlo decidía si era o no necesario concretar una cita en la
Unidad de Terapia de Conducta o resultaba suficiente con
lo comentado por teléfono.
Resultados
Los resultados que presentamos son consecuencia de
la aplicación del tratamiento diseñado
ad hoc
para tratar a
BEATRIZ, con la implicación directa de ésta y de sus pa-
dres. Para su análisis, los datos que presentamos fueron
calculados a partir de la media aritmética de los auto–re-
gistros realizados durante la semana de línea de base y entre
las sesiones 2ª–5ª, 6ª–9ª, 10ª–13ª, así como en la última se-
mana de cada uno de los periodos de seguimiento, una vez
que fueron agrupados por categorías los datos recogidos.
Como se recordará, nuestra principal preocupación fue
motivar a BEATRIZ para que comprometiera en la aplica-
ción de lo aprendido en las sesiones de entrenamiento. Con
este fin también procuramos implicar a los padres a fin de
que, pese a estar motivada, pudieran realizar puntualmente
algunas tareas específicas como coterapeutas y pudieran
registrar, por ejemplo, el tiempo que pasaba BEATRIZ en
casa, dado que ellos podían ser observadores privilegiados
para estas cuestiones. No presentamos datos de los regis-
tros de éstos, ya que están en la misma línea de los propor-
cionados por BEATRIZ
La evolución de la motivación medida a través de las
expectativas de cambio puede observarse en la Figura 1.
La Tabla 1 muestra el curso de los datos relativos a las
variables relacionadas con el patrón de respuestas fisioló-
gicas y motoras condicionadas.
En la Figura 2 presentamos el curso seguido por la sa-
tisfacción experimentada por BEATRIZ en la realización/
participación en actividades de ocio y tiempo libre, así como
también los datos relativos a la frecuencia promedio de los
pensamientos irracionales registrados por BEATRIZ
Los datos representados en la Figura 2 también infor-
man de lo acontecido con la ocurrencia de respuestas de
escape y evitación, habida cuenta su relación inversamente
proporcional con la realización de actividades de ocio y
tiempo libre, es decir, a más participación en actividades
menor evitación y escape.
En la Tabla 2 recogemos una representación de los re-
sultados obtenidos relativos al curso seguido por la fre-
cuencia y la intensidad de las preocupaciones, con objeto
de contrastar si las cuotas de progreso informado alcanza-
ban niveles iguales o superiores al 80% en el control de las
variables medidas en el TAG, respecto de los valores de la
línea de base.
94
JOSÉ OLIVARES R. / JOSÉ PIQUERAS R. / ANA ISABEL ROSA A.
TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº1, 87–98
Tabla 1. Efecto del tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada en los correlatos “Nerviosismo", “Cansancio",
“Irritabilidad", “Tensión muscular" y “Sueño" valorados por BEATRIZ con carácter general (rango: 0–8)
Correlatos
Línea base 5ª 9ª 13ª
1
3
6
12
Nerviosismo
8
6
3
1
1
0
0
0
¿Te sientes nervioso o tienes
problemas para relajarte.)
Cansancio
7
5
5
2
1
1
0
0
(¿Te cansas fácilmente.)
Concentración
1
6
4
3
2
1
0
0
0
(¿Tienes problemas para prestar
atención o concentrarte.)
Irritabilidad
7
5
3
2
0
0
0
0
(¿Te enfadas fácilmente.)
Tensión muscular
8
6
4
2
0
1
0
0
(¿Te duele “el cuerpo", los músculos
de las piernas, brazos o cuello.)
Sueño
8
6
3
1
0
0
0
0
(¿Tienes problemas para conciliar el
sueño o te despiertas con facilidad
durante el sueño.)
1
Valoración invertida
Pretes t
Sesiones de
Seguimiento
tratamiento
(meses)
Figura 1. Evolución de las expectativas de cambio respecto del tratamiento psicológico en general, del tratamiento
psicológico recibido y de la confianza en alcanzar, como consecuencia del tratamiento, el control de las preocupaciones
seleccionadas como objetivo.
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE UNA ADOLESCENTE CON TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
95
TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº1, 87–98
Figura 2. Evolución del promedio
1
del grado de satisfacción experimentado durante la realización o participación en
actividades de ocio y tiempo libre y de la frecuencia de los pensamientos irracionales registrados en el “Registro
actividades de Ocio y Tiempo Libre" (Olivares & Ramos, 2000).
1
Se calculó la media aritmética de los grados de satisfacción y la frecuencia registrados en la semana de línea de base y entre las sesiones 1ª–5ª, 5ª–9ª, 9ª–
13ª, así como en la última semana de cada uno de los periodos de seguimiento.
96
JOSÉ OLIVARES R. / JOSÉ PIQUERAS R. / ANA ISABEL ROSA A.
TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº1, 87–98
Tabla 2. Evolución del promedio
1
de la frecuencia e intensidad de las preocupaciones, así como del grado de auto–control
sobre ellas y de su interferencia en la vida cotidiana de BEATRIZ
1
Calculados a partir de la la media aritmética de éstos obtenidas a partir de la agrupación por categorías de los registros realizados durante la semana de línea
de base y entre las sesiones 1ª–5ª, 5ª–9ª, 9ª–13ª, así como en la última semana de cada uno de los periodos de seguimiento en el Registro de la Exposición
a Fuentes Generadoras de Preocupación Desadaptativa (Olivares, Piqueras García–López, 2003)
Pretest Sesiones de tratamiento
Seguimiento (meses)
Fuentes de
Línea base 5ª
9ª 13ª 1
3
6 12
preocupación
8
7
3 1
1
0
1
0 Intensidad
Instituto
235 187 69 13
5
1
2
0 Frecuencia
Actuación
6
7
5 4
4
2
0
0 Intensidad
78 44 13 2
1
1
0
0 Frecuencia
7
6
3 2
1
0
0
0 Intensidad
Ámbito social
79 43 12 4
2
1
0
0 Frecuencia
Pasado y otras
8
6
5 5
4
2
1
0 Intensidad
cuestiones
177 143 87 12
6
2
0
0 Frecuencia
7
6
5 4
2
1
0
0 Intensidad
Perfeccionismo 243 185 100 28 13
2
0
0 Frecuencia
Salud (propia o
8
7
6 3
2
0
1
0 Intensidad
de la familia)
134 122 45 12
1
0
1
0 Frecuencia
1
3
5 7
7
8
8
8 Autocontrol
Instituto
6
5
4 2
1
0
0
0 Interferencia
1
3
4 7
8
8
7
8 Autocontrol
Actuación
7
6
5 1
1
0
0
0 Interferencia
1
3
5 7
7
8
8
8 Autocontrol
Ámbito social
6
5
4 2
1
0
0
0 Interferencia
Pasado y otras
0
2
3 6
7
7
8
8 Autocontrol
cuestiones
8
8
6 3
1
1
0
0 Interferencia
1
3
5 7
7
8
8
8 Autocontrol
Perfeccionismo
6
5
4 2
1
0
0
0 Interferencia
Salud (propia o
1
3
5 7
7
8
8
8 Autocontrol
de la familia)
6
5
4 2
1
0
0
0 Interferencia
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE UNA ADOLESCENTE CON TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
97
TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº1, 87–98
Discusión
Todos los datos aportados nos permitieron confirmar el
logro de los objetivos que nos habíamos formulado.
Así, respecto a las expectativas de cambio, pese a lo
que inicialmente supusimos, no encontramos dificultades
notables relativas a la adherencia de BEATRIZ al trata-
miento. Probablemente, una parte de su motivación derivó
del cuidado que habíamos puesto en hacerla participar en
todo aquello en lo que resultaba posible a la hora tanto de
diseñar el tratamiento como el propio entrenamiento. Así,
le explicábamos pormenorizadamente (fase educativa) lo
que íbamos a hacer, incluimos cuando resultó posible la
secuencia “explicación–instrucciones–modelado–ensayo de
conducta–refuerzo positivo–y–crítica constructiva –
fee-
dback
–" dentro de la sesión de entrenamiento/aprendizaje,
y permitimos y fomentamos la participación de los padres
de BEATRIZ que en algunos momentos también actuaron
como coterapeuta.
Los resultados relativos a los efectos del tratamiento
del TAG en los correlatos considerados permiten confir-
mar el logro del primer objetivo que tenía por objeto redu-
cir el patrón de respuestas fisiológicas y motoras condicio-
nadas hasta valores que no generaran preocupación
desadaptativa y en consecuencia la mejoría en la calidad
en la vida de esta chica.
Respecto a los datos relativos a la evolución del grado
de satisfacción experimentado durante la realización o par-
ticipación de actividades de ocio y tiempo libre, los datos
confirman que el tratamiento le permitió a BEATRIZ sus-
tituir los operantes iniciales (refuerzo negativo o alivio de
la aversión) por operantes positivos en sus relaciones y
actividades social (objetivo terapéutico segundo).
En cuanto a los pensamientos irracionales registrados
durante las actividades de ocio y tiempo libre, el curso se-
guido por éstos pone de manifiesto el logro del objetivo
relativo a la sustitución de las creencias y pensamientos
automáticos desadaptativos por pensamientos racionales
alternativos (objetivo terapéutico tercero).
De igual modo, los datos también confirman la elimi-
nación de la ocurrencia de respuestas de escape y evita-
ción, mantenidas inicialmente por el refuerzo negativo (ob-
jetivo terapéutico cuarto).
En relación con el último de los objetivos terapéuticos,
la reducción de la frecuencia e intensidad de las preocupa-
ciones, como puede constatarse, además de cumplirse los
requisitos fijados para el inicio del seguimiento, un año
después BEATRIZ se había probado no sólo que podía es-
tar bien sino que lo aprendido/entrenado le permitía con-
trolar por sí misma tanto el enfrentamiento a situaciones
temidas en el pasado como a la eventual aparición de algu-
na preocupación desproporcionada. Este resultado es con-
sistente con los efectos del tratamiento cognitivo–conduc-
tual logrados en el seguimiento a los 6 y 12 meses en tres
de los siete adolescentes incluidos en el estudio de Leger,
Ladouceur, Dugas & Freeston (2003).
Nuestro estudio obtiene resultados coherentes con los
hallados por otros estudios con población adulta española
(Bados & Bach, 1997; Benedito & Botella, 1992; Froján,
2005; Gil & Cano–Vindel, 2001) empleando técnicas
cognitivo–conductuales, sobre todo entrenamiento en ma-
nejo de la ansiedad.
Referencias
American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and statistical ma-
nual of mental disorders: DSM–III–R (tercera edición, revisada). Was-
hington, DC: Autor.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual
of mental disorders: DSM–IV (cuarta edición). Washington, DC: Autor.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical ma-
nual of mental disorders: DSM–IV–TR (cuarta edición, revisada).
Washington, DC: Autor.
Anderson, J.C., Williams, S., McGee, R. & Silva, P.A. (1987). DSM–III
disorders in preadolescent children. Archives of General Psychiatry,
44, 69–76.
Bados, A. & Bach, L. (1997) Intervención psicológica con una paciente
con trastorno de ansiedad generalizada. Análisis y Modificación de
Conducta, 23, 87: 85–107
Barrett, P.M. (1995). Group coping koala workbook. Manuscrito no pu-
blicado. Griffith University, Australia.
Barrett, P.M., Dadds, M.R. & Rapee, R.M. (1996). Family treatment of
childhood anxiety: A controlled trial. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 64, 333–342
Benedito, C. & Botella, C. (1992). El tratamiento de la ansiedad genera-
lizada por medio de procedimientos cognitivo–comportamentales.
Psicothema, 4, 479–490.
Bernstein, D. A. & Borkovec, T. D. (1983). Entrenamiento en relajación
progresiva: Un manual para terapeutas (2ª ed.) Bilbao: Desclée de
Brouwer. (Trabajo original publicado en 1973).
Choudhury, M.S., Kendall, P.C. & Pimentel, S.S. (2003). Childhood
anxiety disorders: Parent–child (dis)agreement using a structured
interview for the DSM–IV. Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 42, 957–964
Echeburúa, E. (1993). Trastornos de ansiedad en la infancia. Madrid:
Pirámide.
Fernández–Ballesteros, R. (Dir.) (1983). Psicodiagnóstico. Apéndice.
Cuaderno de Prácticas. Madrid: Universidad Nacional de Educación
a Distancia.
Froján, M. J. (2004). Aplicación del entrenamiento en manejo de ansie-
dad a un caso de ansiedad generalizada. En: Espada, J. P. , Olivares, J.
& Méndez, F. X. (Coords.), Terapia psicológica. Casos prácticos (pp.
113–134). Madrid: Pirámide.
Gil, A. & Cano–Vindel, A. (2001). Aplicación de técnicas cognitivo–
conductules en un caso de ansiedad generalizada. Psicología.com (5).
Kendall, P.C. (1992). Coping cat workbook. Ardmore, PA: Workbook
Publishing (
W
orkbookPub@aol.com)
Kendall, P.C. & Pimentel, S. (2003). On the physiological symptom
constellation in youth with generalized anxiety disorder. Journal of
Anxiety Disorders, 17, 211–221
Kendall, P.C., Pimentel, S.S., Rynn, M.A., Angelosante, A. & Webb, A.
(2004). Generalized anxiety disorder. En: Ollendick, T.H. (Ed.), Phobic
and anxiety disorders in children and adolescents: A clinician’s guide
to effective psychosocial and pharmacological interventions (pp. 334–
380). London: Oxford University Press
Labrador, F. J., de la Puente, M. L. & Crespo, M. (1995). Técnicas de
control de la activación: relajación y respiración. En: Labrador, F. J.,
Cruzado, J. A. & Muñoz, M. (Eds.), Manual de técnicas de modifica-
ción y terapia de conducta (pp. 367–395). Madrid: Pirámide.
98
JOSÉ OLIVARES R. / JOSÉ PIQUERAS R. / ANA ISABEL ROSA A.
TERAPIA PSICOLÓGICA 2006, Vol. 24, Nº1, 87–98
Labrador, F. J., Echeburúa, E. & Becoña, E. (2000), Guía para la elec-
ción de tratamientos psicológicos eficaces. Hacia una nueva psicolo-
gía clínica. Madrid: Dykinson
Lega, L.I., Caballo, V.E. & Ellis, A. (1997). Teoría y práctica de la tera-
pia racional emotivo–conductual. Madrid: Siglo XXI.
Leger, E.M., Ladouceur, R., Dugas, M.J. & Freeston, M.H. (2003).
Cognitive–Behavioral Treatment of Generalized Anxiety Disorder
Among Adolescents: A Case Series. Journal of the American Academy
of Child y Adolescent Psychiatry, 42, 327–330.
Meichenbaum, D. (1977). Cognitive–behavior modification: An integrative
approach. Nueva York: Plenum Press.
Mendlowitz, S., Manassis, K., Bradley, S., Scapillato, D., Miezitis, S. &
Shaw, C. (1999). Cognitive–behavioral group treatments in childhood
anxiety disorders: The role of parental involvement. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 1223–1229
Mowrer, D.H. (1947). On the dual nature of learning: A reinterpretation
of “conditioning" and “problem solving". Harvard Educational Review,
17, 102–148
Olivares, J. (dir. y coord.) (2005). Programa IAFS. Protocolo para el
tratamiento de la fobia social en la adolescencia. Madrid: Pirámide
Olivares, J., García–López, L. J. & Ramos, V. (2000). “¿Recaídas. No,
gracias". Anexos al Programa IAFS. En: Olivares, J. (dir. y coord.)
(2005). Programa IAFS. Protocolo para el tratamiento de la fobia so-
cial en la adolescencia. Madrid: Pirámide.
Olivares, J., Méndez, F. X. & Lozano, M. (1998). En: Olivares, J. &
Méndez, F. X. (Coords.). Técnicas de modificación de conducta (pp.
443–478). Madrid: Biblioteca Nueva
Olivares, J., Piqueras, J. A. & García–López, L. J. (2003). Registro de la
Exposición a Fuentes Generadoras de Preocupación Desadaptativa.
Unidad de Terapia de Conducta. Servicio de Psicología Aplicada. Uni-
versidad de Murcia.
Olivares & Ramos (2000). Registro de Actividades de Tiempo libre.
Anexos al Programa IAFS, en J. Olivares (dir. y coord.) (2005). Pro-
grama IAFS. Protocolo para el tratamiento de la fobia social en la
adolescencia. Madrid: Pirámide.
Olivares, J., Ramos, V. & Piqueras, J. A. (2002). Escala de Expectativas
de Cambio. Anexos al programa IAFS. En: Olivares, J. (dir. y coord.)
(2005) Programa IAFS. Madrid: Pirámide.
Olivares, J., Rosa, A. I. & García–López, L. J. (2006). Tratamiento de un
adolescente con trastorno de ansiedad generalizada. En: Méndez, F.
X., Espada, J. P. & M. Orgilés (Coords.), Terapia psicológica con ni-
ños y adolescentes. Casos clínicos (105–130). Madrid: Pirámide.
Ollendick, T. H. & King, N. J. (1994). Diagnosis, assessment and treatment
of internalising problems in children: the role of longitudinal data.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 918–927.
Orgilés, M., Méndez, F.X., Rosa, A.I. & Inglés, C.J. (2003). La terapia
cognitivo–conductual en problemas de ansiedad generalizada y ansie-
dad por separación: Un análisis de su eficacia. Anales de Psicología,
19, 193–204
Pérez–Álvarez, M., Fernández–Hermida, J. R., Fernández Rodríguez, C.
& Amigo, I. (Coords.) (2003). Guía de tratamientos psicológicos efi-
caces (vol. I, Adultos; vol. II, Psicología de la Salud y vol. III. Infancia
y Adolescencia) Madrid: Pirámide
Rapee, R., Barrett, P.M., Dadds, M.R. & Evans, L. (1994). Reliability of
the DSM–III–R childhood anxiety disorders using structured interview:
interrater and parent–child agreement. Journal of the American Academy
of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 984–992.
Rosa, A. I., Olivares, J. & Méndez, F. X. (2004). Introducción a las técni-
cas de intervención y tratamiento psicológico Madrid: Pirámide
Scapillato, D. & Mendlowitz, S.L. (1993). The Coping Bear Workbook.
Manuscrito no publicado. Canadá.
Silverman, W. K. & Albano, A. M. (1996). Anxiety Disorders Interview
Schedule for DSM–IV. Child versión (ADIS–IV–C). New York:
Graywind Publications Incorporated
Suinn, R. M. (1993). Entrenamiento en manejo de ansiedad. Bilbao:
Descleé de Brouver (Original publicado en 1990) M.
Suinn, R. M. & Richardson, F. (1971). Anxiety management training: A
non specific behavior therapy program for anxiety control. Behavior
Therapy, 2, 498–503
Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures
(1995). Training and dissemination of empirically–validated
psychosocial treatments: Report and recommendations. The Clinical
Psychologist, 48, 3–23.