78523208

Terapia psicológica

Sociedad Chilena de Psicología Clínica

sochpscl@entelchile.net

ISSN (Versión impresa): 0716-6184

CHILE

2005

Margarita Loubat O.

SUPERVISIÓN EN PSICOTERAPIA: UNA POSICIÓN SUSTENTADA EN LA

EXPERIENCIA CLÍNICA

Terapia psicológica,

diciembre, año/vol. 23, número 002

Sociedad Chilena de Psicología Clínica

Santiago, Chile

pp. 75-84

Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal

Universidad Autónoma del Estado de México

http://redalyc.uaemex.mx

TERAPIA PSICOLÓGICA

2005, Vol. 23, Nº 2, 75 – 84

ISSN 0716-6184

Supervisión en Psicoterapia: Una Posición Sustentada en la

Experiencia Clínica

Supervision in Psychotherapy: A view based on clinical experience

Ps. Margarita Loubat O. (DESS)*

Universidad de Santiago de Chile, USACH

(Rec: 18 julio 2005 – Acep: 21 oct. 2005)

Resumen

En este artículo se describe un modelo de supervisión de la psicoterapia en etapas. En él se recogen los aportes

del Modelo Bio–Psico–Social y del Movimiento Integrativo en Psicoterapia. Se explicita un trabajo bajo una

mirada Integral y un encuadre Émico respecto al abordaje del sujeto y de la modalidad de intervención.

En él se recurre a numerosos conceptos básicos de la psicoterapia los que se integran al Modelo de Supervi-

sión que denominamos Integral, Émico, Pluralista e Integrativo, el cual es fruto de la experiencia clínica y se

expone pensando que puede ser una guía práctica en el trabajo en equipos interdisciplinarios y en la super-

visión de terapeutas noveles.

Palabras claves: Supervisión en Psicoterapia, Modelo Bio–Psico–Social, Movimiento Integrativo en

Psicoterapia

Abstract

This article describes a model for supervision in psychotherapy in stages. It recollects the contributions of

the Bio–Psycho–Social Model and the Integrative Movement in psychotherapy showing the work done

under an integral view and an Emic focus of the patient and the intervention.

It exposes a variety of basic notions in psychotherapy integrated in a supervision model considered integral,

emic, plural and integrative, which is a product of clinical experience that can be a practical guide for

interdisciplinary work teams and for the supervision of beginning psychotherapists.

Key Words: Supervision in Psychotherapy, Bio–Psycho–Social Model, Integrative Movement in

Psychotherapy.

Introducción

El ejercer la docencia en el quehacer de la psicoterapia,

hace necesario organizar un sistema de supervisión de la

actividad. Ello obliga a los docentes supervisores a siste-

matizar la experiencia adquirida en años del quehacer

psicoterapéutico, con el objeto de traspasar un “savoir faire",

de guiar un proceso y hacer partícipe a psicólogos en for-

mación de la acumulación de hallazgos, la integración de

conocimientos y la sistematización recurrente que se ha

obtenido como fruto de años de profesión.

Es menester que la experiencia en la clínica psicotera-

péutica esté cimentada por conocimientos teóricos y una

formación profesional adquirida en el marco universitario,

ya que ello implica una sensibilidad respecto de la investi-

gación en el ámbito clínico, lo cual ayuda a la compren-

sión del estudio de los casos y a su intervención.

Se sabe que el ejercicio de la actividad de supervisión,

no se traduce siempre en bibliografía, y que su práctica se

realiza hasta ahora en Chile, por lo general, de forma sub-

jetiva y algunas veces con modelos generados de manera

autodidáctica o, y sólo en los últimos años, como producto

de la reflexión de grupos de estudio que imparten cursos

de especialización en psicoterapia.

La supervisión es una actividad básica en el aprendiza-

je del quehacer psicoterapéutico y útil para el trabajo tera-

péutico con niños adolescentes y adultos, cuando se traba-

ja en forma individual o en equipos interdisciplinarios y

bajo cualquier perspectiva teórica.

Se trata de una actividad teórico–práctica, de integra-

ción de conocimientos, que requiere por lo tanto del profe-

sional que la efectúa, una maduración respecto de aspectos

teóricos que competen a su formación como de la aplica-

ción práctica de esos conocimientos. Estos aspectos teóri-

co–prácticos se combinan en un ejercicio inductivo y de-

ductivo que se afina de mas en mas con el concurso de la

experiencia en el quehacer psicoterapéutico. Es este “savoir

Ps. Margarita Loubat O. (DESS). Supervisora en Psicoterapia. E mail:

mloubat@lauca.usach.cl

MARGARITA LOUBAT

TERAPIA PSICOLÓGICA 2005, Vol. 23, Nº2, 75 – 84

faire" respecto de la psicoterapia, lo que el supervisor tras-

mite al supervisado y pone al servicio del análisis del caso.

En los procesos de supervisión, se revisan conceptos fun-

damentales de la psicoterapia, lo que se ha generado gracias

a la investigación empírica en éste campo. Se realiza

una inspección técnica, donde se analizan las diferentes es-

trategias y tácticas psicoterapéuticas que el psicólogo o alum-

no en formación ha ido visualizando: objetivos terapéuticos,

métodos y procedimientos considerados adecuados al caso

en cuestión,

en fin, todo lo que ella involucra.

Lo que se expone en este artículo, es un modelo de su-

pervisión que se caracteriza por ser

Integral, Pluralista,

Émico

e Integrativo

y que se entiende en un

proceso en

etapas

Modelo que se despliega en una exploración del caso,

el consiguiente diagnóstico, el proyecto terapéutico y el

desarrollo de la psicoterapia propiamente tal, ello sin des-

estimar posibles intervenciones psicoterapéuticas puntua-

les en la fase exploratoria, si el caso lo requiere. Además,

se operacionalizan conceptos con la finalidad de hacer mas

fácil la comprensión del modelo y se muestra una repre-

sentación visual del mismo. Se entregan elementos evolu-

tivos histórico–teóricos y una modalidad de desarrollo prác-

tico de la actividad.

La aproximación epistemológica

La psicoterapia es uno de los ámbitos de competencias

del psicólogo clínico y su quehacer requiere de una forma-

ción especializada y supervisada. Esta última actividad se

debe realizar obligatoriamente cuando el psicólogo está en

período de formación como psicoterapeuta.

En tanto competencias

–

que naturalmente son objeto

de supervisión–,

Spruill, Rozensky, Stigall, Vasquez,

Bingham y DeVaney Olvey (2004) señalan

que

ello

impli-

ca tener los conocimientos, habilidades, aptitudes y actitu-

des necesarias para realizar la tarea clínica psicoterapéutica.

Estos autores lo refieren a propósito de las Direcciones

Futuras en la Educación y Acreditación en la Psicología

Profesional en EE.UU. y entregan una reflexión en térmi-

nos generales referida a:

Competencias básicas

: Fundamen-

tos científicos, habilidades de relación, habilidades de co-

municación, diferencias individuales y culturales, líneas

éticas y legales y pensamiento crítico;

Competencias en la

planificación de la intervención

: Implementación del plan

de tratamiento, manejo de situaciones especiales, habilida-

des para el término, trabajo con otros sistemas de salud y

auto–cuidado;

Competencias de evaluación de la interven-

ción:

Apreciación del desempeño/ habilidades de auto eva-

luación, utilización de supervisión y consultas. Conside-

rando esas competencias como generales y transversales a

la práctica psicoterapéutica, se debe tomar en cuenta que

existen diferentes perspectivas teórico–prácticas del que-

hacer psicoterapéutico.

En el caso de la supervisión, se espera que ella sea cohe-

rente con el modelo de atención utilizado, en el cual se habrá

trabajado bajo una perspectiva teórica y/o se habrá armado

un constructo de intervención en base a la experiencia clíni-

ca del terapeuta. Se considera que el

savoir faire

en psicote-

rapia, lo más probable, es el que ha dado origen a un deter-

minado estilo o sistema de intervención y supervisión.

En el caso de lo que se expone, la supervisión del que-

hacer psicoterapéutico se realiza considerando el siguiente

marco:

Integral

porque tiene la mirada del Modelo Bio–Psico–

Social en salud y por lo tanto se considera a un sujeto glo-

bal, que se desenvuelve en un contexto, lo que lleva a con-

siderar el aporte de equipos interdisciplinarios. Una segunda

perspectiva de lo integral se da al considerar el desarrollo

del sujeto en el ciclo vital y en sus diferentes áreas: funda-

mentalmente afectiva y cognoscitiva.

Pluralista

porque se reconocen diferentes miradas teó-

ricas y aportes, escuchando la diversidad que nos entregan

las diferentes corrientes y métodos de intervención. Se va-

lora lo pertinente a la comprensión del caso y/o a la utiliza-

ción de técnicas de intervención. Desde luego la evidencia

empírica y la subjetividad del terapeuta lo conducirán por

caminos de intervención y comprensión del fenómeno desde

lo que vislumbre mas adecuado.

Émico

, porque se desea trabajar considerando la “cultu-

ra propia" de los sujetos, respetando su “idiosincrasia perso-

nal" y de allí que se pretende construir proyectos terapéuti-

cos en consecuencia. De lo que se trata es de entender la

realidad desde la situación de los actores, desde el interior

de los fenómenos. En efecto, los sujetos son individualidades,

con historias diversas, identidades distintas, y reaccionan de

diferentes maneras. Existen múltiples racionalidades y for-

mas de ver el mundo, ello además, esta influido por los con-

textos en tiempo y espacio. Ello, se traduce en un entramado

de significados personales, por lo tanto, se trata de construir

el proyecto terapéutico basado en lo que el paciente es y en

el marco de la interacción paciente–terapeuta. Por lo tanto,

el diagnóstico y proyecto terapéutico, deberá considerar al

sujeto en su propia fenomenología.

Por último

Integrativo

, ya que se recogen los aportes

del Movimiento Integrativo en psicoterapia, viéndolo como

approche

que se ha desarrollando a través del tiempo en

el quehacer psicoterapéutico, que ha dado origen a un

Se toma prestado este concepto que, aunque utilizado por los psicólo-

gos sociales y los antropólogos, proviene de la lingüística. Los térmi-

nos emic y etic fueron acuñados por el lingüista y filósofo estadouni-

dense Kenneth L. Pike. El término etic (“fonetic") se refiere a la per-

cepción que tiene un observador experimentado de los datos que reco-

ge situándose desde fuera de la cultura que observa. Desde un punto de

vista emic (“fonemic"), sin embargo, el observador trabaja con las co-

ordenadas socio–culturales del grupo emisor de los datos recogidos.

Por lo tanto en el enfoque émico, se trata de entender la realidad desde

la situación de los actores, desde el interior de los fenómenos.

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TERAPIA PSICOLÓGICA 2005, Vol. 23, Nº2, 75 – 84

acercamiento de diferentes escuelas, formado un movimien-

to de

cooperación

búsqueda

de caminos de encuentro

desde diferentes miradas teóricas

de la psicología clínica

respecto de la investigación o exploración del paciente,

como así mismo de la intervención psicoterapéutica.

Es menester subrayar que en este artículo, se considera a

la integración en psicoterapia como un movimiento dinámi-

co y de búsqueda permanente por definición, en la que nu-

merosos profesionales y destacados clínicos en forma dialé-

ctica a través de la historia de la psicoterapia, han explorado

y continúan buscando aportes, bajo una mirada amplia, des-

de su experiencia y desde el fruto de su investigación.

Al respecto, Héctor Fernández Alvarez (1992) entrega

un sin número de antecedentes históricos, partiendo por

French, quien ante la convención de la Asociación Psico-

lógica Norteamericana procura establecer puntos comunes,

nexos entre el pensamiento de Freud y la obra de Pavlov;

Rosenzweig, quien ya en 1936, postulaba que la efectivi-

dad de la psicoterapia puede explicarse por la capacidad

del terapeuta para inspirar confianza y proponer una visión

alternativa. J. Frank (1961), quien concluye con caracte-

rísticas comunes a todas las psicoterapias.

Theodore Millon y Roger Davis (2001), hacen un im-

portante aporte compilatorio respecto de las perspectivas

contemporáneas en psicoterapia y en lo se refiere a la “psi-

coterapia integracionista", dicen que “el proceso de la tera-

pia debe estar coordinado con la entidad tratada" y que son

las propiedades sintéticas y formales de la personalidad las

que dictan nuevas formas de psicoterapia proporcionando

una vía para la integración de las escuelas históricas.

Este diálogo entre los representantes de diferentes co-

rrientes, resulta difícil, ya que no sólo hay un problema de

lenguaje sino diferencias epistemológicas y de visiones de

mundo, lo cual constituye una barrera. Guillem Feixas y Mª

Teresa Miró (1993), lo manifiestan abiertamente y agregan

“ que se podría entender el planteamiento del reto de la inte-

gración como una muestra de la evolución del campo de las

psicoterapias hacia estadios mas maduros de desarrollo" y

citando en el texto a Arkowitz (1991), deducen –a pesar de

considerarlo un reto–, que la integración se ha ido desarro-

llando en tres áreas de trabajo: la integración técnica, la inte-

gración teórica y el área de los factores comunes.

Otro autor, Norcross (1993 ), menciona que han favo-

recido la formación de éste movimiento a través del tiem-

po: a) La proliferación de enfoques psicoterapéuticos; b) el

que una forma de psicoterapia no puede ser adecuada para

todos; c) el que las investigaciones indican que es difícil

identificar cual enfoque es más útil que otro; d) el recono-

cimiento de que existen factores comunes en las distintas

psicoterapias –las investigaciones apuntan a que los facto-

res comunes explicarían un 30% del éxito terapéutico, su-

mado a un 40% atribuible al terapeuta–; e) el énfasis en las

características del paciente y en la relación terapéutica como

principales ingredientes del cambio.

En el curso de éstos mas de 70 años de aparecidas las

primeras inquietudes respecto de la integración, numero-

sos autores se han preocupado de la temática: Goldfried y

Newman (1986); Arkowitz (1992); Norcross (1986); Franck

(1982); Judd Marmor (1985); Brady (1980); Karasau (1986)

Stiles, Shapiro y Elliott (1986) Grencavage y Norcross

(1990), etc., citados en Chris Kleinke (1998).

En Chile, Roberto Opazo (1992), reúne a un conjunto

de autores que se han interesado en contribuir al desarrollo

de la mirada integrativa: A. Luco y H. Calás; V. Baglady,

E. Carrasco y M. I. Lira; A. M. Marchetti, entre otros.

Por último y sin pretender agotar el tema y sólo a ma-

nera de reseña, se puede decir que en este proceso históri-

co, son varias las proposiciones de modelos teóricos

integrativos que se han efectuado: el “Enfoque

Transteórico" propuesto por Prochaska y DiClemente

(1986), el “Modelo Psicosinérgico" de Millon (2000), el

“Modelo Integrativo Supraparadigmático" de Opazo

(1983), en fin, y muchos otros modelos que obedecen a

este movimiento que está en constante búsqueda.

El modelo de supervisión que se expone, recoge este

desarrollo y valora los aportes desde diferentes miradas,

ubicándose en una posición interactiva. Vela por lo com-

plementario a fin de comprender e interpretar. Considera

técnicas o soportes psicoterapéuticos originadas desde di-

ferentes perspectivas teóricas, validadas empíricamente o

publicadas a través de reportes en psicoterapia.

Con la finalidad de reflejar más claramente la mirada o

posición en la que se ubica la supervisión que se expone,

se ha organizado el siguiente esquema: (Figura 1)

MARGARITA LOUBAT

TERAPIA PSICOLÓGICA 2005, Vol. 23, Nº2, 75 – 84

Esta Figura busca mostrar de manera panorámica la

aproximación: se parte de las posturas epistemológicas exis-

tentes, se ubica al terapeuta en una mirada marcada por la

objetividad o la subjetividad dependiendo de la etapa de in-

tervención. Se considera al Modelo Bio–Psico–Social y a

las diferentes corrientes teóricas en beneficio de la compren-

sión del fenómeno; por último, se incluyen técnicas de inter-

vención provenientes de diferentes enfoque teóricos.

El modelo de supervisión y su representación

No obstante que la mirada propone una supervisión en

etapas, hay aspectos relevantes a discutir en forma transversal

y permanente en el curso de toda la actividad, son ejemplo de

ello: el proceso propiamente tal, la relación, el vínculo tera-

péutico que de ella deriva, los autocuidados del terapeuta, la

pertinencia de la elección de las técnicas de intervención y

desde luego lo relacionado con aspectos éticos profesionales.

En este artículo, se alude tangencialmente las temáticas por lo

amplias que son; no obstante, mencionando los aspectos esen-

ciales que parecen imprescindibles de supervisar.

a. Referente al proceso propiamente tal.

En la supervisión se considera un proceso que debe ser

analizado. Se trata de un espacio–tiempo, en el cual se es-

tablece una relación entre el terapeuta y su paciente sin ser

ajeno el supervisor.

Este proceso se inicia con un motivo de consulta, el

cual es una demanda explicita o implícita respecto de un

síntoma, trastorno, problema o situación determinada que

provoca sufrimiento o inquietud en el paciente. Tiene un

desarrollo y un término, ya que es en el marco de ese pro-

ceso terapéutico y como culminación de éste, que debería

evolucionar el motivo de consulta y/o diagnóstico de la

situación, en función de un “darse cuenta" o de “un sentir-

se mejor" o de “un resolver un conflicto determinado que

provoca sufrimiento psíquico". Se realiza en el marco de

un determinado encuadre con inicio, desarrollo y término,

al que se deberá poner atención en función de las caracte-

rísticas del paciente y de su sufrimiento.

De allí que en la supervisión también se debe considerar

timing

, tanto del paciente como del terapeuta, en el cual

se abren circuitos de elaboración y de análisis del trastorno,

y/o del conflicto, y/o del problema, por parte de ambos, ello

no sin conflictos, que operaran en un proceso en base a eta-

pas concatenadas, con avances y retrocesos que darán paso

finalmente al “cambio" y al éxito terapéutico.

Todo este proceso supone además el desarrollo de alian-

zas, en un continuo en el cual se irán afianzando lazos rela-

cionales entre el terapeuta y el paciente los que darán ori-

gen a un vínculo y a una relación terapéutica.

Figura 1

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TERAPIA PSICOLÓGICA 2005, Vol. 23, Nº2, 75 – 84

b. Referente a la relación

La supervisión es un proceso que considera un ejerci-

cio de relación tanto entre el

supervisor y el supervisado y,

obviamente, entre el terapeuta y su caso.

Aparte de supervisar la relación que establece el tera-

peuta con su cliente –a la cual se hará referencia mas ade-

lante en este artículo–, se debe poner especial cuidado en

la relación que establece el supervisor con el supervisado,

sobre todo en el caso de terapeutas noveles.

En las primeras experiencias prácticas, la supervisión

tiene una importancia fundamental ya que esta inserta en

una etapa de crecimiento del terapeuta en formación, con

todo lo que ello involucra: contención y apoyo emocional,

estar cuando se le necesite, ayuda desinteresada en los ini-

cios de una vida profesional. Las primeras experiencias ya

sean en el marco del desarrollo humano o en el desarrollo

profesional, marcan generalmente el desarrollo futuro del

sujeto ya sea desde un punto de vista identitario, escolar y

también profesional. Por lo tanto, es un imperativo super-

visar al psicólogo novel entregándole la responsabilidad

del caso, dándole confianza en sí mismo y en sus aciertos,

confiando en lo que él ve, en lo que puede trasmitir a tra-

vés de su observación y escucha. El proceso de supervi-

sión en etapas que se propone permite esta consideración,

ya que su encuadre es de protección tanto del paciente como

del terapeuta.

Esta relación también tiene significación cuando se su-

pervisa a un colega respecto de un proceso psicoterapéutico,

un estudio de caso o situación profesional que requiere de

apoyo. Esta debe manejarse aún mas cuidadosamente, con-

siderando que se trata mas bien de co–supervisar ya que se

esta analizando una actividad profesional de iniciados, con

todo lo que significa para ellos respecto de su experiencia,

de su sensibilidad profesional, de su persona.

En el caso de la relación que se establece entre el tera-

peuta y el paciente, se considera que ella es objeto de su-

pervisión permanentemente. Es un pilar fundamental en el

proceso terapéutico y es a través de su análisis que se pue-

de visualizar el tipo de contacto y de “rapport" que estable-

ce el paciente, el tipo de vínculo que se desarrolla, su inci-

dencia en el establecimiento de las alianzas en beneficio

del “cambio" que se produce. Desde luego se supervisan

los procesos transferenciales y contratransferenciales que

gracias a la relación se establecen.

También

analizan las características estructurales del

terapeuta, su capacidad de observación, de escucha, de

ponerse en el lugar del otro, en definitiva el tipo de rela-

ción que establece con su paciente. Este ayudará, conten-

drá de determinada manera, ya que en la relación terapéu-

tica se involucra la propia identidad.

c. Referente al vínculo que se establece

La relación terapéutica es un espacio vincular. Se su-

pervisa el tipo de vínculo que allí se produce y que se

hipotetiza que en parte, es el habitual del paciente. Ello

habla del tipo de lazos que este desarrolla y qué ataduras

afectivas tiene el paciente. Qué tipo de emociones involu-

cra en estos apegos.

Hace referencia además, al tipo de lazo de afecto que

se desarrolla en el marco de la relación terapeuta y

consultante (s). El análisis del vínculo es objeto de super-

visión, ya que se considera que es imposible que no se pro-

duzca y se desarrolle en una relación que se da en un deter-

minado tiempo, además el psicoterapeuta y el paciente son

sujetos activos.

Este vínculo es crucial para el desarrollo de la alianza

de trabajo, terapéutica, para el plan de tratamiento y su aná-

lisis, de modo que se verá reflejado en todo el análisis del

proceso; no obstante, se desarrolla sólo en beneficio de una

prestación profesional.

d. Respecto del terapeuta, sus habilidades y su auto

cuidado

Se debe poner énfasis en la revisión de las habilidades

clínicas del terapeuta, ya que no se puede desestimar las

características de los terapeutas y las llamadas “variables

inespecíficas de la terapia", las que muchas veces son

cruciales para el éxito terapéutico (Opazo R , 1992).

Se sabe que los sujetos son una suma de aptitudes y que

en determinados terapeutas éstas aptitudes han dado paso

a habilidades naturales psicoterapéuticas. No obstante en

otros, se hace necesario un mayor desarrollo de habilida-

des. Se considera que el marco de la supervisión, también

puede ser objeto de estudio y de orientación para el desa-

rrollo de habilidades específicas. Reyes F. Gabriel y Benítez

J. Dagoberto (1991), se refieren a ellas en lo específico y

en las posibilidades de su entrenamiento.

Las aptitudes, habilidades, capacidades del terapeuta

se ponen a prueba en el marco de la psicoterapia, ya que

éste deberá recorrer un camino en función de conocer y

entender el sufrimiento del paciente, las características per-

sonales e identitarias del sujeto, el contexto en que se da

este sufrimiento, y naturalmente el medio en que el sujeto

se desenvuelve. De allí que en esta investigación cuando

se da en un espacio inter subjetivo, el terapeuta es una he-

rramienta activa en el proceso de conocer, entender y por

lo tanto en esa acción esta involucrando a su persona.

Este ejercicio de tratar de ponerse en el lugar del otro,

comprenderlo y muchas veces vivenciarlo, puede provo-

car un impacto en la vida personal y en el mundo emocio-

nal del terapeuta. Aquí se alude a otro punto, al de los

autocuidados.

MARGARITA LOUBAT

TERAPIA PSICOLÓGICA 2005, Vol. 23, Nº2, 75 – 84

El terapeuta al desarrollar un rol activo, participar con

su subjetividad y tratar de ponerse en el lugar del paciente

a fin de comprenderlo, esta inserto en una relación, en un

vínculo terapéutico y en contacto con el sufrimiento del

otro. Se sabe que no se es inmune al sufrimiento de los

pacientes, como tampoco se es inmune a dificultades per-

sonales y sufrimientos propios o accidentales en el curso

del propio ciclo vital. Por lo tanto se hace necesario en el

marco de la supervisión incentivar a los terapeutas noveles

a que se habitúen a desarrollar autocuidados respecto de su

salud, los cuales irán en beneficio de ellos y de sus clien-

tes. Autocuidados son aquellas actividades que el terapeu-

ta realiza para él mismo y por su propia iniciativa. Nume-

rosas investigaciones señalan el peligro que constituye el

trabajo vinculado a profesiones de ayuda, ya que éstas pro-

ducen desgaste, estrés laboral, el cual sin los autocuidados

necesarios puede producir alteraciones psicológicas y en-

fermedades físicas. (Menares, F., Morales, G., Pérez, J.

(2003); Cattoni y Cramer (2004); Caballero y Marín (1999),

Torres–Godoy y Romero (2005)). Fue Dorothea Orem

(1959), quien desde la enfermería fue una de las pioneras

en hacer referencia a la temática.

Una atención sana desde el terapeuta hacia su cliente y

bajo la premisa del auto cuidado del terapeuta es funda-

mental. Estos elementos deberán ser supervisados, con una

mirada vertical y en ocasiones transversal del terapeuta, ya

que las características estructurales del terapeuta y/o algún

período de estado patológico transitorio o permanente que

se pueda dar en su salud mental, también estará vinculado

al tipo de relación que se establezca.

e. Respecto de las técnicas de intervención.

Se considera la utilización de técnicas psicoterapéuticas

provenientes de diferentes corrientes teóricas y su aplica-

ción creativa según cada terapeuta. (Ello naturalmente desde

un proyecto émico.) Será tarea del psicoterapeuta, el esco-

ger lo más adecuado para su paciente considerando sus

características y las técnicas o procedimientos psicotera-

péuticos considerados eficaces a la luz de la investigación

empírica y que sean factibles de utilizar. Ello se efectúa a

nivel de la exploración o de la terapéutica, y obedece a un

pragmatismo necesario que nos lo indica la experiencia, la

investigación y los reportes de numerosos psicoterapeutas.

No obstante, se espera un hilo conductor coherente. No se

puede explorar a un paciente desde el conductismo y utili-

zar en la intervención técnica de asociación libre aspirando

a acceder al inconsciente del sujeto, no tiene lógica respec-

to de lo que estaría hipotéticamente a la base del problema

a resolver. Existen variadas técnicas provenientes de dife-

rentes enfoques teóricos. Gerard Core (1995), entrega un

interesante recuento de ellas.

f. Algunas consideraciones éticas.

Por último, el espacio de supervisión puede ser un lugar

privilegiado para reflexionar respecto de aspectos éticos del

desarrollo de la profesión. Naturalmente se deberá velar por

un trabajo en que prime el respeto a los derechos del pacien-

te, una actitud profesional responsable y considerando, si la

situación lo aconseja, consultar el Código de la Orden.

Es menester respetar el deseo del paciente, velar por un

manejo técnico responsable y tener una posición valórica

que esté en beneficio de alivianar un sufrimiento conside-

rando las ideosincracias personales.

El modelo de supervisión en etapas

El esquema que se expone, propone un proceso de su-

pervisión Integral, Pluralista Émico e Integrativo, en el que

se consideran todos los aspectos ya antes mencionados res-

pecto del proceso en general y las siguientes etapas:

a. Primera etapa: La exploración del caso.

Para la exploración, se cuenta con numerosas herramien-

tas que nos entrega la investigación en el campo de la psi-

cología clínica: la observación, la entrevista, los test. La

aplicación de esta última herramienta va a depender del

motivo de consulta y de las características del aparato psí-

quico del sujeto que consulta.

En el caso de la entrevista, esta deberá ser clínica, semi

estructurada y construirse en base a las dimensiones que

es de interés averiguar. Son numerosos los tipos de entre-

vistas que se encuentran en la literatura, el terapeuta es-

cogerá lo que estime mas pertinente. Se valora en el mar-

co de esta supervisión y en el caso de adultos, la entrevis-

ta estructural de O. Kemberg (1987), ya que a través de

ella se puede explorar sintomatología, estructura de per-

sonalidad y conflictos.

En esta etapa se pondrá el énfasis de la supervisión en

el proceso de recabar información y analizarla:

– Motivo de Consulta Manifiesto y Latente

, lo cual podrá

ser conectado de inmediato con la conciencia de enfer-

medad, con el juicio de realidad, con los recursos del

paciente. También dará pistas respecto de qué podría

estar a la base de las dificultades.

– Una mirada integral

del sujeto.

Es fundamental que el

terapeuta pueda mostrar al supervisor su paciente, ello

implica una mirada exhaustiva, integral desde la pri-

mera entrevista.

Sujeto de examen será el analizar las diferentes áreas y

etapas del desarrollo del sujeto en cuestión, a fin de enrique-

cer la conceptualización del caso. Ello permitirá conocer del

desarrollo cognitivo y afectivo del sujeto y poder contrastarlo

con los estudios respecto de desarrollo humano en el curso del

ciclo vital. Ello sin desestimar que los sujetos son únicos.

SUPERVISIÓN EN PSICOTERAPIA: UNA POSICIÓN SUSTENTADA EN LA EXPERIENCIA CLÍNICA

TERAPIA PSICOLÓGICA 2005, Vol. 23, Nº2, 75 – 84

Se deben recoger datos de la historia o/y de la situación

actual del sujeto en base a la escucha y la vivencia activa

del terapeuta. Analizar el medio donde se desenvuelve el

sujeto será de gran importancia ya que nos permite aproxi-

marnos al contexto socio cultural en el cual esta inserto.

En el caso que la situación lo amerite, se deberá proce-

der a realizar exámenes mentales, con la finalidad de afi-

nar la exploración. Los aportes del Dr. R. Capponi en

“Psicopatología y Semiología Psiquiátrica" (1995), debe-

rían ser una guía práctica para este objeto.

Esta mirada Integral permitirá aventurar hipótesis diag-

nósticas respecto de síntomas, síndromes, trastornos o proble-

mas; el tipo de personalidad en la cual se desarrolla esa

psicopatología o problema; los conflictos intrapsíquicos o

interrelacionales que manifiesten los sujetos o que el terapeu-

ta pueda inferir. Además se deberá explorar bajo una mirada

longitudinal y una mirada vertical, lo que permitirá diferen-

ciar el estado permanente y el estado actual del sujeto.

–

El Modelo Bio Psico Social

(OMS, 1948) será benefi-

cioso tanto para la exploración del caso, como en el

proyecto terapéutico. Por lo tanto, si fuese necesario,

se incentivará a proceder en un trabajo terapéutico

interdisciplinario, a fin de considerar dentro del pro-

yecto terapéutico otras opiniones incluso considerando

en algunos casos la coterapia psicológica y farmacoló-

gica. En otras oportunidades también solicitando a tra-

vés de trabajadores sociales, la conexión del paciente a

factores protectores, los cuales incluidos en el proyecto

terapéutico coadyuvarán a potenciar la psicoterapia.

b. Segunda etapa: El diagnóstico

Aquí se pasa a supervisar que se hayan considerado:

–

La integralidad del consultante

: el síntoma o trastor-

no manifiesto, el tipo de personalidad patológica o no

–sobre todo su conceptualización– en la cual se da ese

sufrimiento y el conflicto que estaría a la base del tras-

torno o problema, desde luego su motivo de consulta.

Ejemplo: Sintomatología: Depresiva; Personalidad:

Evitativa; Conflicto: Separación de pareja. Ello sin des-

estimar el medio o el contexto en el cual se desarro-

llan esos ejes mencionados.

–

Hipótesis que sustenten el diagnostico

presentado, con

la finalidad de reflexionar sobre qué estará a la base del

trastorno, problema o conflicto o de la configuración

de personalidad del sujeto en cuestión. Ya en las prime-

ras entrevistas lo que llamamos motivo de consulta la-

tente ayudará a este propósito.

El diagnóstico se realiza en base al DSM–IV o CIE–

10, además de un diagnóstico detallado de la personalidad

–normal o patológica– del sujeto y de sus conflictos. El

diagnóstico es de un gran apoyo ya que orienta inicialmen-

te y además permite un cierto pronóstico. Ello indepen-

dientemente de que en el curso del proceso psicoterapéutico

se confirmen ciertos supuestos.

c. Tercera etapa: En relación a los proyectos

terapéuticos

En el proceso de supervisión se buscará:

–

Que los proyectos terapéuticos sean únicos y centra-

dos en la persona

. Los resultados de la exploración del

caso clínico permitirán en conjunto con el paciente ela-

borar un proyecto terapéutico construido

émicamente,

para el paciente y en base a lo que él es.

– Que se considere desde un punto de vista teórico, una

estrategia que recoja lo “fundado empíricamente",

vale

decir, que en la construcción del proyecto terapéutico y

en el proceso psicoterapéutico, se considere la acumu-

lación sistematizada científicamente de la investigación

(Kazdin, 1986; Chambless & Ollendick, 2001), los re-

latos de las experiencias psicoterapéuticas de los dife-

rentes terapeutas (Beutler, 1991; Consumer Reports,

1995), los procesos referidos como facilitadores de la

psicoterapia y la reflexión de otros tipos de reportes

sobre psicoterapia (Strupp, Schacht & Henry, 1988).

–

Que la

elección de soportes y técnicas de intervención

se haga en función de los resultados de la experiencia

exploratoria,

y del diagnóstico,

las que pueden venir

de diferentes corrientes teóricas, ya que se consideran

como facilitadores, como soportes, en un proceso muy

personal que es el que vive y significa el paciente.

d. Cuarta etapa: En relación al proceso

Se postula como central en el

análisis e interpretación

del proceso

una mirada al sujeto y sus demandas –motivo

de consulta, síntomas, estructura; al terapeuta y sus viven-

cias– competencias y procesos contratransferenciales; y por

último, a la relación establecida entre ambos o entre el psi-

cólogo y el sistema consultante, con sus dinámicas y pro-

cesos vinculares que allí se produzcan.

Se supervisará el

análisis de la alianza de trabajo y de la

alianza terapéutica

, la

transferencia y contrafransferencia

tipo de vínculo que se establece

, elementos que están rela-

cionados entre sí. Se supervisará la pertinencia de

las técni-

cas de intervención

, el análisis, reflexión e

interpretación

conjunta paciente–terapeuta del camino terapéutico recorri-

do. También será objeto de análisis las

resistencias al cam-

bio

y los éxitos terapéuticos.

La interpretación es una deducción que permite com-

prender el fenómeno, es una hipótesis que hace o no senti-

do en el paciente. De allí que se opta por apoyar al cliente

para que haga sus propias deducciones o interpretaciones

de sus conflictos, lo que, se cree, ayuda al crecimiento del

aparato psíquico. No obstante se sabe que en muchos casos

es necesario co interpretar ya que al paciente le es difícil la

elaboración sus propios “darse cuenta", ello, probablemen-

te, esta relacionado con sus características estructurales.

MARGARITA LOUBAT

TERAPIA PSICOLÓGICA 2005, Vol. 23, Nº2, 75 – 84

La interpretación considerará aspectos deductivos –re-

lativo a las hipótesis iniciales, las que consideraban los

supuestos que estarían a la base del conflicto–, y aspectos

inductivos que se recogen en el curso del proceso y al calor

de la relación con el paciente. La interpretación deberá pro-

vocar luz para el cambio, esta se deberá realizar cuidado-

samente y en conjunto con el paciente, yendo de lo más

superficial a lo más profundo.

Se procederá a analizar en conjunto con el terapeuta el

cómo facilitar el

cambio

en el sujeto, pero, se incentivará a

que el terapeuta aprenda a respetar los tiempos y procesos

personales del paciente y que no sea víctima de la ansiedad

y del exitismo, propio o ajeno.

Se considera

que la alianza de trabajo y la terapéutica

estarán relacionadas con la estructura de personalidad del

consultante, del motivo de consulta, de la sintomatología y

naturalmente del desarrollo vincular y del tipo de vínculo

que allí se establezca. Estas también tienen que ver con el

respeto al contrato inicial que se establece y con resisten-

cias al cambio.

El análisis de la transferencia basada tanto en la reali-

dad misma que muestra el paciente a través de su postura

frente al setting terapéutico, a sus reacciones respecto a las

intervenciones de su terapeuta, como frente a las fantasías

o deseos que podemos entrever del paciente respecto de su

terapeuta, nuevamente mostrará al paciente y ahora en for-

ma mas profunda e incluso permitirá reconceptualizarlo si

fuera necesario.

En la supervisión se debe incentivar al supervisado que

analice lo que se le transfiere respecto de la historia pasada

y actual, y el cómo a través de la psicoterapia y en un mo-

vimiento activo inter subjetivo, el paciente va

transforman-

do sus vivencias las va haciendo mas conciente en benefi-

cio de su crecimiento personal

El análisis de los procesos contratranferenciales será de

gran utilidad al terapeuta novel y permitirá en múltiples ca-

sos facilitar el proceso que vive el paciente y no entrabarlo,

ya que ellos –los procesos contratransferenciales–, están re-

lacionados con las vivencias propias del psicoterapeuta.

Por último, se realizará una

evaluación del trabajo

efec-

tuado, analizando los objetivos terapéuticos, el tipo de in-

tervención realizada. El qué, para qué y cómo. Se familia-

rizará al terapeuta con sistemas de registros, por ejemplo la

epicrisis, instrumento que permitirá a futuro mirar de ma-

nera longitudinal el caso y conocer el cómo se intervino y

los resultados de ese tipo de intervención. Estos sistemas

además ayudan a realizar investigaciones respecto de la

efectividad de los procesos terapéuticos.

Una representación del modelo es la que se muestra en

el siguiente cuadro:

Figura 2

SUPERVISIÓN EN PSICOTERAPIA: UNA POSICIÓN SUSTENTADA EN LA EXPERIENCIA CLÍNICA

TERAPIA PSICOLÓGICA 2005, Vol. 23, Nº2, 75 – 84

Este esquema refiere las etapas de la supervisión, las

cuales se inician con la exploración integral del sujeto a fin

de concluir con una conceptualización diagnóstica preli-

minar del caso. Ello dará curso a objetivos terapéuticos que

se trabajarán en un proceso interactivo que enriquecerá la

interpretación y comprensión del motivo de la interven-

ción.

Comentarios finales

El tipo de supervisión expuesto, es el fruto de una prác-

tica clínica inserta en equipos interdisciplinarios y por lo

tanto de la discusión y de los aportes que se han recogido

desde diferentes miradas profesionales. Ello ha plasmando

un modo de ver al paciente y de intervenir incorporando

desde diferentes enfoques lo que es pertinente asimilar. El

modelo bio–psico–social en salud, donde se estudia a las

personas en forma mas global, ha contribuido a este tipo

de acercamiento.

Son múltiples los sustratos teóricos a los que se hace

alusión en este artículo, están implícitos en su pertinencia

para el modelo. Aquí, el objetivo ha sido el de trasmitir un

concepto de supervisión que se ha visto influido desde la

reflexión teórica y desde la práctica clínica. La congruen-

cia de las precisiones conceptuales se explican en sus pro-

pios desarrollos teóricos, los cuales forman parte de la for-

mación epistemológica básica de un psicólogo clínico. En

base a este razonamiento se ha utilizado conceptos que

parecen pertinentes de diferentes corrientes teóricas, sin

encontrar necesario volver explicitar sus definiciones.

Hoy, a pesar de que han pasado varios años y en la prác-

tica de la profesión se asume en general que se trabaja inte-

grando aportes que vienen de diferentes sectores, el Movi-

miento Integrativo continúa siendo resistido; sobre todo,

cuando se busca una aplicación directa de modelos teóri-

cos y sin considerar que los contextos cambian en tiempo y

en espacios, que los sujetos somos únicos y que nos en-

frentamos permanentemente a situaciones inéditas que pa-

san a inscribirse de manera continua en el aparato psíqui-

co. En el caso de la supervisión que se expuso, ésta tiene

como meta un trabajo psicoterapéutico centrado en el pa-

ciente, sirviéndose de la integración de conocimientos y de

experiencia en beneficio del éxito terapéutico. El modelo

expuesto permite aproximarse desde la subjetividad al pa-

ciente, entenderlo desde lo que él es, con su entramado de

significados que están en base de su identidad y como su-

jeto inserto en un espacio socio cultural que naturalmente

lo influye, lo transforma y lo reconstruye.

Finalmente, se desea expresar que a través de lo ex-

puesto se espera contribuir en la práctica y comprensión

del quehacer de la supervisión; entregar fundamentalmen-

te a psicoterapeutas noveles puntos de referencia que les

permitan un análisis y mejor comprensión de sus casos clí-

nicos. También, contribuir al trabajo psicoterapéutico rea-

lizado al calor de equipos interdisciplinarios y por ende,

enriquecer la práctica psicoterapéutica en la Salud Públi-

ca. Se espera, que el uso polisémico de las palabras y

constructos, no equivoque la comprensión del propósito

que orienta este escrito: entender la supervisión como un

espacio de integración y pluralidad en el cual se busca un

análisis coherente de un proceso en el que están involucra-

dos el paciente, el terapeuta y sus propias subjetividades.

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